一、事情经过

2009年元月29号，生产单位要求维修三车间在高线加热炉端头的排渣口处制作接氧化铁皮的溜槽，三轧钢厂加热车间主任王明华、维修三车间副主任邬震波、维修钳工班组长一起到现场制定方案，当时一致认为可以利用平时的生产过程当中进行施工。元月31号高线钳工班班长汤道灵接邬震波指令安排邓耀明带队施工，当天完成两个，还剩一个溜槽未完工。于是2月1号早班在点检完后，班组安排邓耀明、曾刚生、粟德玉、黎仁智、陈波五人继续完成溜槽制作任务。在九点十分左右，在安装固定溜槽底板时，几个人合力从下往上抬钢板进行定位，在钢板差一点没有到位情况下，陈波立即踩到渣槽上面伸手去提钢板，此时，其头部恰好伸到溜槽旁边的槽钢立柱与加热炉活动水槽之间位置，被加热炉步进梁上缓慢运动的水槽挤住，安全帽被挤破，头部严重受伤，送往医院途中不幸工亡。

二、事故责任分析

1、当事人陈波安全意识不强，在明知步进炉水槽在往复运动的情况下，仍将头部伸至活动水槽与立柱之间去作业，是造成此次工亡事故的主要原因。

2、组长邓耀明、副组长曾刚生及粟德玉、黎仁智在现场一同作业，没有关注陈波的工作，安全互保不力对本次事故负有重要责任。

3、车间副主任邬震波、班长汤道灵在安排工作时，安全隐患排查不到位，安全作业细节考虑不周，督促检查未及时跟进，对本次事故负直接管理责任。

4、车间安全员黄文勇、车间主任吴活样对员工安全意识教育不够，检修中安全布置和安全隐患排查不到位，督促检查未及时跟进，对本次事故负管理责任。

三、整改措施

1、检修期间未能完成的工作任务安排到下一次检修时间去做时，必须在确保安全情况下执行安全锁定、确认，禁止无锁定作业。

2、割除槽钢立柱，对其它地方可能存在的安全隐患进行排查、整改，防止类似事故发生。

3、加强安全意识教育及作业环境安全隐患辨识。

4、开工作业前必须经班长以上管理人员确认安全后方可进行作业。