2018年12月9日下午14时05分左右，位于谢岗镇黎村的广东华通新材料科技有限公司一名工人在清洗制膜设备时身体被卷入制膜设备，导致受伤，经120现场抢救无效死亡。

 为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2018年12月10日，市政府成立了由镇监察室、镇安监分局、镇经科信局、镇公安分局、镇人力资源分局、镇社保分局、镇司法分局、镇总工会、镇消防大队等部门有关同志组成的事故调查组开展事故调查工作，并委托东莞市安全生产专业服务机构协会专家对相关设备进行鉴定，查找事故原因。

 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

 一、基本情况

 （一）事故单位情况

 广东华通新材料科技有限公司（以下简称华通公司）统一社会信用代码：91441900590073962G；类型：有限责任公司(法人独资)；法定代表人：梁维汉；注册资本：人民币贰亿伍仟万元；成立日期：2012年2月3日；住所：东莞市谢岗镇黎村工业区；经营范围:研发、生产、销售：聚丙烯薄膜、高阻隔薄膜、多功能膜及原料（不含危险化学品）；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目除外：法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

 （二）事故设备情况

 发生事故的设备位于华通公司薄膜车间内，由德国布鲁克纳机械股份有限公司生产的双向拉伸聚丙烯薄膜生产线，型号为zh-CHS，生产线全长220米，发生事故的位置位于该生产线的两组（共四条）两两相向低速旋转的牵引辊处，该生产线危险区域由专用设备隔板围蔽，隔板上设置有检修门，检修门上安装有安全联锁装置以及紧急停止推杆。

 根据华通公司提供的《操作手册》(牵引辊单元（PRS） BOPP PMM P.1735PUS)介绍，牵引辊单元分为生产、保养和维护三种模式，生产模式下负责设备运行生产，辊筒速度最高达到520米/分钟，操作人员如需对牵引辊转速进行调速，需切换至生产模式，并在该模式下通过操作面板调整牵引辊转速；保养模式下负责清洁和处理缠绕在辊筒上的膜，只能通过点动模式来转动牵引辊（点动模式：用脚踏开关连续向前或向后转动辊筒），辊筒速度约为20米/分钟；维护模式下负责设备检修，辊筒处于禁止状态（禁止状态：牵引辊单元处于静止状态）。生产模式下，安全联锁装置只有上锁情况下，牵引辊才能运转；保养模式下，只能通过点动模式以20米/分钟速度转动牵引辊；安全联锁装置是否上锁不影响牵引辊运转；维护模式下，由于辊筒处于禁止状态，故安全联锁装置上锁不影响牵引辊转动。

2018年12月20日，东莞市安全生产专业服务机构协会专家到事故现场进行技术分析，检测到检修门上的安全联锁装置处于失效状态（即牵引辊单元无论处于何种模式，安全联锁装置上锁与否不影响牵引辊运转）；事发的两组（共四条）两两相向牵引辊之间的间距约为200-300毫米之间，最大间隙处仅容一人探身。

 （三）相关人员情况

1、陈忍，男，汉族，于2018年6月1日进入华通公司；据华通公司提供的广东省劳动合同（陈忍）可知，陈忍在生产部的生产操作岗位任操作工；该岗位主要负责车间保洁、监督制膜数据等工作。

2、周昌弟，男，汉族，于2018年9月进入华通公司；据华通公司提供的广东省劳动合同（周昌弟）可知，周昌弟在生产部的生产操作岗位任操作工；12月9日与陈忍在同一班组工作。

3、梁维雄，男，汉族，华通公司安全生产第一责任人，于2012年进入华通公司任总经理，主要负责整个公司的运营和管理。

 二、事故发生经过和救援情况

 （一）事故发生经过

2018年12月9日下午13时左右，周昌弟和陈忍戴着手套，拿着布条站在地上对制膜设备上的牵引辊筒进行清洁，两个人分别站在同一辊筒的两侧，周昌弟在正对辊筒的左侧，陈忍在正对辊筒的右侧，在距离辊筒头的一米左右；事故现场监控显示，13时56分，陈忍自行触碰牵引操作面板；14时01分，陈忍在工作服上衣拉链敞开的情况下进入牵引辊单元内部进行作业。其后，周昌弟觉得牵引辊好像有什么东西卷了进去，他就往后一看，看到陈忍被两组（共四条）两两相向的牵引辊卷入其中，其下半身被卷入牵引辊中遭碾压，他就往外一边跑，一边大喊“出事”；车间主管罗兵接到周昌弟的通知，迅速到车间把牵引辊单元关停，罗兵后来察看操作面板，显示牵引辊转速为120米/分钟。罗兵回到办公室打电话给华通公司总经理梁维雄报告情况，人事部主管李子义打110报警；制膜部的另外一个同事打120呼叫救护车；医护人员到达后对陈忍进行抢救，经抢救无效，宣布死亡。

 （二）应急救援和善后处置情况

2018年12月9日14时22分，东莞市公安局谢岗分局黎村派出所接110转报，派员到现场开展事故应急救援处置工作。14时12分，谢岗医院接到东莞市120指挥中心出车指令，并于14时23分到达华通公司，伤者下半身已卷入机器后仰卧于机器上，经体查，生命体征消失，现场评估患者已失去救治价值，并与到场民警、厂方及120指挥中心交代病情后，于14时53分离场。14时48分东莞市谢岗镇消防大队接119转报，于14时54分到达现场，到场后经现场勘查，于15时55分将被困者遗体从设备移出并将事故现场交给公安分局。接到事故报告以后，谢岗镇镇委、镇政府高度重视，主要领导和安全生产监督管理局、经济科技信息局和黎村村委会等有关部门负责人立即赶赴现场，组织开展事故救援和善后处置工作。为确保调查取证工作，谢岗安监分局对华通公司下达《现场处理措施决定书》（（东谢岗）安监现决〔2018〕A024号），责令华通公司制膜部生产线暂时停产，以便由相关专家进行检验、鉴定。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

 （一）人员伤亡情况

 事故共造成1人死亡，依据谢岗医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因：机器碾压伤，心跳呼吸骤停。死者情况如下：

 死者陈忍，男，汉族。

 （二）直接经济损失

 本次事故造成的直接经济损失统计约为人民币111万元。

 四、事故原因分析及事故性质

 按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故、原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的的第一手资料，基本查清了事故原因和性质。

 （一）事故发生的直接原因

 死者陈忍在清洗牵引单元牵引辊时，擅自将设备牵引辊的转速调为120m/min，设备运转速度加快，其上衣拉链敞开便进入机器旋转危险区域进行清辊作业，旋转的机器部件将衣服夹住或卷住最终导致身体被卷入运转辊轴间是事故发生的直接原因。

 （二）事故发生的间接原因

 （1）检修门安全联锁装置失效；

 （2）华通公司安全操作规程规定允许设备低速运转时进行清洗作业，未对存在的安全风险制定针对性的管控措施。

 （3）华通公司现场安全管理、员工的安全培训教育不到位。

 （4）死者陈忍安全意识不足，对作业环境中的安全风险认识不足，违反了由华通公司提供的的生产操作规程序言：“在工作时，旋转的机器部件可能会将衣服夹住或卷住，可能导致头部和身体严重受伤。各辊和组件的温度可能会非常高，容易发生烫伤。因此，操作人员需要按照安全生产规范要求穿戴整齐，穿戴好防护用具，避免事故发生。”以及生产操作规程1.1.6（牵引辊和收卷单元的清洁）的第三条:“PRS（牵引辊单元）和WIN（收卷单元）处于服务（清洁）模式或者将各辊的转速设置到20米/分钟以下”。

 （三）事故性质

 事故调查组经调查认定：谢岗镇“12.09”一般机械伤害事故是一起违规作业，安全生产管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

 五、相关履职情况

 （一）相关单位、人员的履职情况

1、华通公司。华通公司检修门安全联锁装置失效；制定的安全操作规程规定允许设备低速运转时进行清洗作业，未对存在的安全风险制定针对性的管控措施；现场安全管理、员工的安全培训教育不到位，致使死者陈忍安全意识不足，对作业环境中的安全风险认识不足，违反岗位安全规程及设备安全手册作业。综上，华通公司存在安全生产主体责任落实不到位的情况。

2、梁维雄。梁维雄作为华通公司安全生产第一责任人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，存在履职不到位的情况。

 （二）有关部门履职情况

1、谢岗镇安监分局。谢岗镇安监分局对全镇工贸企业坚持日常监督检查与专项整治相结合，一方面，根据企业安全生产状况实施分级监管，认真统筹实施年度监督检查计划，积极推进“双随机”抽查机制，继续完善执法监察标准化建设；另一方面，强化重点监管和专项执法，突出重要时段、重点行业、重点企业和关键部位，抓实执法联合行动、安全生产大检查、专项治理整顿等，2018年共组织检查组462个，出动检查人员1414人次，排查生产经营单位802家次，排查事故隐患1623项，责令停产停业企业28家，处罚罚款87.07万元。2018年6月22日，在进行“双随机”抽查时，执法人员对华通公司进行检查，发现问题如下：1、未提供安全生产隐患排查记录、教育培训及会议记录；2、原料仓一楼楼梯间出口被货物堵塞；3、原料仓存放少量化学品废料。执法人员下发《责令限期整改指令书》，责令其于2018年6月27日前整改完毕，后经复查，上述问题已经进行整改。调查中，未发现谢岗镇安监分局有履职不到位的情况。

2、黎村村委会。2018年度黎村共出动986人次检查辖区内所有工厂企业三小”场所的安全生产，其中，检查107家工厂企业，发现安全隐患72处，立即整改5处，限期整改67处，己完成整改47处；检查“三小”场所149间，发现隐患72处，立即整改2处，限期整改70处，己完成整改25处。2018年9月20日黎村安全办巡查员罗佩润和罗柱金检查华通公司，发现该公司没有落实安全生产标准化这项工作，并要求该公司在2018年11月20 日前确定安全生产标准化服务单位并签订协议；2018年11月27 日，黎村安全办与镇相关部门联合对华通公司进行安全生产检查，检查情况为该公司己开展安全生产标准化的创建工作，车间通道畅通，基本符合要求。调查中，未发现黎村村委会有履职不到位的情况。

 六、事故责任认定和处理建议

 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的关规定，建议对谢岗镇“12·09”一般机械伤害事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

 （一）不再追究责任人员

 死者陈忍违反操作规程，在清洗牵引单元牵引辊时，擅自将设备牵引辊的转速调为120米/分钟，设备运转速度加快，其上衣拉链敞开便进入机器旋转危险区域进行清辊作业，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

 （二）建议给予行政处罚单位和人员

1、华通公司。华通公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（检修门安全联锁装置失效）；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故负有责任。建议由安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）进行行政处罚。

2、梁维雄。梁维雄作为广东华通新材料科技有限公司总经理、主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任。建议由安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）进行行政处罚。

3、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

 七、事故防范措施及建议

 （一）生产经营单位必须保障设备设施安全防护装置的合理性和有效性，发现设备设施安全防护装置缺失的及时进行改造和修正；不得随意拆装安全防护装置或使其失效。

 （二）生产经营单位应及时修订安全操作规程，对不带互锁的可移动式防护装置（门联锁），不得直接进入危险区域。

 （三）对存在有危险的维修作业进行现场安全监控。

 （四）加强安全教育培训：作业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，正确佩戴和使用劳动防护用品，增强事故预防和应急处理能力；从业人员应吸收事故教训，清楚自身权利与义务，接受安全学习与培训，遵守相关制度与操作规程。