一、事故经过：
2015 年4 月2 日，2#翻车机翻卸到7 时20 分，13#压车钩开始出现双信号故障，经维修短暂恢复，12
时35 分再次出现故障，湖南安装仪控检修班李晓东、任慧武、周雪峰、于智慧接到工艺通知后到现场维修，
14 时20 分，湖南安装检修专工邹亚宙接到工艺专工吕振东通知，要求加派检修量。14 时25 分，邹亚宙、
于忠义、李杰赶到翻车机现场加入维修班组。14 时50 分，任慧武、周雪峰、于智慧在#2 翻车机本体上继
续检查线路，邹亚宙和李晓东在翻车机控制室配合现场的检修工作，通过拆线的方式消除13#压车钩双信号。
期间，邹亚宙跟李晓东商量是否通过强制信号的办法，先把2#翻车机剩下的18 节重车翻卸完毕，以避免更
长时间的压车。李晓东回答说通过强制信号可以实现2#翻车机继续翻车。工艺副操宋文芳听到邹亚宙和李
晓东的对话后就询问李晓东，2#翻车机是否可以翻车。李晓东回答2#翻车机可以实现翻车，随即李晓东用
对讲机告诉现场正在2#翻车机本体上进行检修的任慧武从翻车机本体上下来结束检修，通过对信号进行强
制，让2#翻车机继续翻车；任慧武回答行。大约3 分钟后，副操宋文芳开始到2#翻车机本体周围巡视，未
看到2#翻车机本体上部的三名检修人员，14:53 通过对讲机通知主操苏丽丽2#翻车机可以正常作业，此时
2#翻车机主操苏丽丽正在搞卫生，3#翻车机主操杨琦在对讲机内听见对讲机呼叫后通知苏丽丽，苏丽丽便
回到控制台给2#翻车机本体油泵送电，14:54 点击正翻操作按钮，2#翻车机开始正翻。翻车机本体上部的检
修人员感觉到翻车机动作立即大声呼喊，现场巡视的副操宋文芳立即拍下现场急停按钮，同时控制室内副
班长程铁军、专工邹亚宙也发现设备上有人，喊主操苏丽丽按下急停按钮，现场和上位机几乎同时按下急
停按钮，翻车机本体翻转到35°后停止，未发生人员伤亡。
二、事故原因分析：
（一）湖南安装仪控检修人员进行抢修、检修工作时，未严格按照公司安全管理规定要求执行两票制
度，无票作业，是造成本次事故的直接原因；
（二）2#翻车机检修过程中，未办理检修工作票，未具体落实安全措施，未进行危险因素分析，未办
理设备电源断电手续，作业现场无人监护，工作负责人和工作许可人未到现场共同确认，副操现场检查不
到位，未发现翻车机上有人作业，是造成本次事故的主要原因；
（三）工作流程和作业现场管理混乱，工作指令模糊，未按规定办理工作票和对作业人员进行安全交
底，现场无人监护管理，副操未得到当班班长指令即与检修人员沟通，并下指令进行试运作业，是本次事
故的主要原因；
（四）湖南安装项目部作为安全生产责任主体，对安全工作重视不足，管理松懈，未管理和教育员工
完全执行公司两票等安全管理制度，是本次事故的主要原因；
（五）输煤分厂作为公司对湖南安装项目部的主管部门，对其安全生产管理不到位，无票违章作业未
及时制止和整改，是本次事故的原因之一；
（六）仪控分厂作为仪控专业主管单位，对仪控专业票证制度执行情况管理不到位，宣贯落实不彻底，
没有及时制止管理，是本次事故的原因之一；
（七）安全监督不到位，对无票作业违章行为，没有给予有效控制，存在监督漏洞，也是本次事故的
原因之一；
（八）安全意识淡薄，作业人员无票违章作业，工作负责人、许可人明知现场有人无票作业未予制止，
默许作业，也未要求补办工作票及按规定押票，各级管理人员没有履行安全生产管理责任，没有吸取各类
生产安全事故教训，是本次事故深层次原因。
三、事故防范措施：
（一）加强安全管理，落实各级安全生产责任制，严格执行公司各项安全生产规章制度，贯彻落实国
家、自治区等地方政府和公司有关安全生产会议要求，确实做好生产安全工作；
（二）对分厂和项目部所有人员进行安全教育和培训工作，树立所有从业人员和各级安全生产管理人
员安全意识和安全生产红线意识，深刻吸取事故教训，敬畏生命，遵章守纪；
（三）加强对工作签发人、负责人、许可人的培训，提高其工作责任心和岗位技能，熟识“两票一证”
等相关管理规定，并按要求严格执行，做到正确填写、审核、签发、确认、许可、抵押、终结、验收工作
票，逐项落实安全措施，对于设备检修工作结束后的试运，必须进行现场认真确认和跟踪；
（四）梳理输煤分厂和湖南安装项目部所有岗位安全职责和工作流程，明确设备检修和生产操作过程
中的环节和正确的指令传递要求，做到检修现场、操作现场和控制室随时保持沟通联络；
（五）充分发挥点检员、工艺员、安全员、班组长等“三员一长”的基层管理作用，强化当值班长对
各岗位人员管理，强化“管生产必须管安全”、“谁主管谁负责”和“属地管理”的安全生产原则，监督检
查指导各岗位人员各项工作落实到位。
（六）针对此次事故，分厂和项目部各岗位、班组要组织召开专题会研究讨论，剖析原因，吸取教训，
强化管理，全员参与，坚决杜绝生产安全事故发生。