2017年8月1日18时左右，东莞怡盛电业有限公司捏炼机操作员在操作捏炼机时，肩部以上被捏炼机料斗内浮锤压住，窒息昏迷，后被送往大朗医院ICU抢救。8月14日，伤者经抢救无效死亡。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，市政府成立了由大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗安全监管分局、大朗公安分局等部门有关同志组成的事故调查组，同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

事故单位为东莞怡盛电业有限公司（以下简称怡盛公司），类型有限责任公司（台港澳法人独资），统一社会信用代码914419007750886933，地址东莞市大朗镇大井头第二工业区顺兴五路9号，法定代表人叶浩然，注册资本五百六十万港币，成立日期2005年6月15日，营业期限2005年6月15日至2020年6月15日，经营范围生产和销售电线电缆、裸铜线（直径在3毫米以上除外）。企业有员工约300人，生产工艺有橡胶混料、捏炼、开炼、冷胶、押出、蒸汽硫化、收线（半成品）、绞合、挤出护套、硫化、成品等，车间布局主要分为炼胶车间、押出车间和线材车间。

（二）事故设备情况

事故设备具体名字为X(S)N-75/32加压式捏炼机，位于怡盛公司炼胶车间二楼平台，由怡盛公司于2005年9月向大连诚信橡塑机械有限公司购入，2006年正式投入使用，主要部件有加热冷却系统、翻转装置、密炼装置和压料装置等。怡盛公司炼胶车间共有三条炼胶机组，分别是1号、2号和3号，每个机组由捏炼机、开炼机和冷胶机组成，事故设备系2号机组捏炼机，主要操作员为唐茂青（男，湖南宁远人，36岁，事故死者）和陶正松（男，云南文山壮族苗族自治区人，46岁），两人分日夜班轮流操作。根据怡盛公司提供维修保养计划和维修保养记录，2号机组捏炼机最近的两次维修为：1、7月22日，2号机组捏炼机无法翻斗，经维修人员更换PIC后正常使用；2、7月2日，2号机组捏炼机漏粉漏胶，经维修人员更换密封环后正常使用。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2017年8月1日17时，唐茂青到怡盛公司炼胶车间二楼平台2号机组捏炼机作业。18时，1号机组捏炼机操作员孟朝顺（男，陕西城固人，48岁）发现唐茂青肩部被捏炼机浮锤挤压，卡在料缸口，随即叫来当班班组长徐汝藏（男，河南郸城人，56岁）等工友，以及工程部维修人员余建平（男，湖北蕲春人，41岁）等，将浮锤提升救出唐茂青，并拨打120急救电话。由于唐茂青被救出时，120救护车仍未到达现场，厂长叶伟尧（男，东莞大朗人，37岁）开车将其送往大朗医院进行抢救。

（二）应急救援和善后处置情况

唐茂青被救出10分钟后送到大朗医院进行抢救，8月14日经抢救无效后死亡。事故发生后，大朗安监分局工作人员立即赶赴事故现场，组织开展事故救援和善后处置工作。2017年8月25日，死者家属与事故相关方达成赔偿协议，目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

唐茂青，男，汉族，1981年2月2日出生，地址：湖南省宁远县柏家坪镇四元山村9组，2017年2月10日入职怡盛公司，担任捏炼机操作员。

（二）直接经济损失

截至目前，本次事故造成的直接经济损失为1010769元人民币。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

机械的不安全状态：经专家现场测试，捏炼机在关掉电源后，浮锤会由于自身重量缓慢下降，下降至人的头部能够安全退出的高度，用时不多于1分钟。

人的不安全行为：操作员唐茂青在2号捏炼机投料过程中，误将塑料袋投进捏炼机料缸内，将捏炼机关掉电源后，把身体伸入料缸内试图取出塑料袋，导致身体被浮锤挤压，致使事故发生。

（二）事故间接原因

1、唐茂青安全意识薄弱，缺乏安全操作技术知识，企业三级安全教育和日常安全培训不到位。2、捏炼机安全操作规程不健全，捏炼机旁悬挂的《捏炼机生产操作指引》缺少安全操作内容。3、未在有较大危险因素的捏炼机上设置安全警示标志。4、未认真实施事故防范措施，捏炼机缺少手动模式下或关掉电源后有效阻止浮锤下压的措施，缺少防止操作员身体伸进料缸内的安全措施。

（三）相关部门、单位履职情况

1、大朗安监分局履职情况：

根据《关于成立东莞市安全生产监督管理局XX分局的通知》（东机编〔2004〕103号），大朗安监分局负责辖区内的安全生产检查，监督生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规和安全生产条件、有关设备、材料和劳动防护用品的安全管理工作，依法实施安全生产行政执法；根据《关于印发〈东莞市安全生产监督管理局2015年深化简政强镇事权改革实施方案〉的通知》（东安监管〔2016〕48号），按照“属地管理”原则，大朗安监分局在委托权限范围内，依法、按照法定程序对生产经营单位执行有关安全生产的法律法规和国家标准或行业标准的情况进行监督检查。大朗安监分局执法人员于2016年4月21日对怡盛公司进行监督检查，检查发现6项隐患，并制作了《现场检查记录》（№：E2016022）和《责令限期整改指令书》（(东朗)安监责改〔2016〕E022号），2016年5月5日对怡盛公司进行复查隐患整改完毕，发出《整改复查意见书》（(东朗)安监复查〔2017〕E022号）。大朗安监分局执法人员于2017年5月8日对怡盛公司进行监督检查，检查发现7项隐患，并制作了《现场检查记录》（（东朗）安监检记〔2017〕A024号）和《责令限期整改指令书》（(东朗)安监责改〔2017〕A024号），2017年6月1日对怡盛公司进行复查隐患整改完毕，发出《整改复查意见书》（(东朗)安监复查〔2017〕A024号）。综上，大朗安监分局履职到位。

2、大井头社区安全办履职情况：

根据《转发市府办关于进一步加强村（居）安全办建设的通知》（朗府办〔2009〕56号），安全办作为（村）居安全生产管理机构，对本辖区内生产经营单位执行安全生产法律、法规、规章和国家标准、行业标准的情况实施监督管理。大井头社区安全办于2017年2月28日对怡盛公司进行监督检查，检查发现存在4个隐患，并制作了《安全生产现场检查记录》（编号：0022516），2017年3月8日复查隐患整改完毕，发出《整改复查记录》（编号：0022516）。大井头社区安全办于2017年5月8日对怡盛公司进行监督检查，检查发现存在4个隐患，并制作了《安全生产现场检查记录》（编号：0024162），2017年5月18日复查隐患整改完毕，发出《整改复查记录》（编号：0024162）。综上，大井头社区安全办履职到位。

3、东莞怡盛电业有限公司履职情况：

东莞怡盛电业有限公司未在有较大危险因素的有关设备上设置明显的安全警示标志；从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。综上，东莞怡盛电业有限公司履职不到位。经现场检查，东莞怡盛电业有限公司主要负责人叶国辉有建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划等。综上，主要负责人叶国辉履职到位。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，大朗镇“8•1”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大朗镇“8•1”一般机械伤害事故有关责任单位和责任人做出如下处理：

1、东莞怡盛电业有限公司未在有较大危险因素的有关设备上设置明显的安全警示标志；从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患等，对事故负有责任，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，建议安全生产监督管理部门予以行政处罚。

2、唐茂青，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

六、事故防范措施及建议

（一）深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产红线意识。大检查期间，安全生产监督管理部门要加强对工伤事故高发频发的行业、企业进行监督检查，督促企业高度重视，增强安全生产意识，主动履行安全生产责任，落实事故隐患排查治理制度，开展自查自治，消除事故隐患，有效防范和坚决遏制重特大事故发生，为党的十九大胜利召开营造稳定的安全生产环境。

（二）加强机械伤害治理，督促事故单位落实整改措施。加强工贸行业企业防范机械伤害事故治理，强化各类机械设备及场所的风险辨识管控和隐患排查治理，确保安全设施配备齐全、可靠，加强企业职工安全培训教育，规范设备安全操作流程，夯实安全基础，消除安全隐患，促使机械伤害事故明显下降。对于本次事故单位，安全生产监督管理部门要督促其开展员工安全生产教育培训，健全安全生产操作规程和事故隐患排查治理制度，防止事故发生。

（三）推进科技强安，提升机械本质安全水平。鼓励企业采取“机械化换人、自动化减人”科技强安手段，引领企业加大科技投入，以机械化生产替换人工作业、以自动化控制减少人为操作，升级改造安全技术装备，加强风险因素管控，减少机械事故隐患根源，提高安全生产保障能力。