2017年9月12日晚上21时左右，广东省东莞市凤岗镇雁田村的大东精密五金制品有限公司发生一起事故，一名员工在冲压玩具车物料时，被金属垫块飞溅击中胸口，当场死亡。

接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇人民政府、凤岗镇纪检监察室、凤岗镇安监分局、凤岗镇公安分局、凤岗镇司法分局、凤岗镇总工会、凤岗镇社保分局、凤岗镇人力资源分局、凤岗镇信访办、雁田村委会成立事故调查组对案件进行调查，同时邀请东莞市第三市区人民检察院参与调查。

   事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、相关单位基本情况

（一）事故发生地：东莞大东精密五金制品有限公司，住所位于东莞市凤岗镇雁田村镇田西路北浦工业区，统一社会信用代码：914419000901564624，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），法定代表人：刘传亮，注册资本：陆百万港币，成立日期：2014年2月10日，经营范围：生产和销售五金制品、玩具、模具。

（二）梁永基：东莞大东精密五金制品有限公司负责人，香港人，男，汉族，年龄54岁。

（三）事故设备情况：如下模拟图

该设备是广东锻压机床厂有限公司出售的四柱双动油压机，型号为T(A)28-500，压强500T，正常的上下模合模后，下模支撑板的缝隙为50mm，经技术检测，该机械设备本体无安全隐患。

二、事故发生经过和应急救援过程及现场处理情况

（一）事故发生经过

2017年9月12日晚上21时左右，东莞大东精密五金制品有限公司油压机操作员冯永通在车间500T油压机操作位上站着，准备操作油压机冲压玩具车物料，当时杂工刘仁财站在离冯永通一米远的地方，等冯永通冲压完玩具车物料后拉走，大约过了4分钟，杂工刘仁财听到砰的一声，就看到冯永通从油压机操作平台上摔下来，胸部位置正在流血，杂工刘仁财连忙联系主管王胜平，21时12分听到呼叫的组长廖敦松来到现场。

（二）应急救援过程

事故发生后，主管王胜平立即拨打120，约15分钟后，120救护人员来到现场，当场确认冯永通死亡。

接到事故报告后，公安部门、凤岗安监分局和雁田村委会等部门迅速赶赴现场处置。凤岗安监分局及时向镇分管领导和市安监局报告了事故情况，镇分管领导指示了解伤亡情况，及时控制现场。该事故未造成二次事故发生。

（三）现场处理情况

接报后凤岗安监分局执法人员立即前往事件发生地，拍摄现场相片，并将相关人员带回分局调查，责令现场暂停作业。

三、伤亡人员及赔偿情况

本次事件造成1人死亡。死者姓名：冯永通，男，45岁。

事故相关方已对事故赔偿达成协议，东莞大东精密五金制品有限公司对死者家属赔偿900000人民币（丧葬补助金、一次性死亡补助金、抚养亲属抚恤金等）。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

冯永通在冲压物料时被金属垫块击中胸部为事故发生的主要原因。

原因分析：事故调查组于2017年9月29日邀请技术专家对事故现场进行还原并进行技术调查，如图所示：

下模支撑板最高处离操作人员站立的台阶最高处有一米高。

油压机下模支撑板有一处弯曲变形，在正常的上下模合模后，下模支撑板的缝隙为50mm ，变形位置缝隙为66mm，并有明显的摩擦刮痕，该刮痕长50mm,宽34mm。

在冯永通倒地的正前方木踏板下面 发现一个弯曲变形的并带有少量血渍的金属垫块，该金属垫块长50mm，宽34mm，高100mm，变形处长90mm，金属垫块变形处有摩擦的痕迹，并和油压机变形处的刮痕宽度一致。

结合调模师傅和现场人员笔录，综合专家技术分析推断：冯永通冲压作业时发现模具不平，随后自己用金属垫块调试机器，在没有将金属垫块取出的情况下操作油压机，金属垫块在500T向下压力挤压作用下变形后高速弹出，击中冯永通胸部。

（二）间接原因

1、东莞大东精密五金制品有限公司安全生产规章制度不健全，未建立健全安全生产教育和培训档案，安排未经培训合格的从业人员（冯永通）上岗作业，未及时发现并消除事故隐患。

 2、东莞大东精密五金制品有限公司主要负责人梁永基，未履行好安全工作职责，未组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案，未组织制定本单位安全生产规章制度，未有效督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。

3、冯永通违规操作油压机。冯永通作为油压机操作员，违反公司“机床或模具有故障时，立即请有关负责人员排除故障”的操作规程，自行调试油压机。

五、事故性质

经调查组调查认定，这是一起一般机械伤害生产安全责任事故。

六、相关部门、单位履职情况

（一）生产经营单位履职情况

东莞大东精密五金制品有限公司安全生产规章制度不健全，未建立健全安全生产教育和培训档案，安排未经培训的从业人员（冯永通）上岗作业，未及时发现并消除事故隐患。

梁永基作为东莞大东精密五金制品有限公司主要负责人，未履行好安全工作职责，未组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案，未组织制定本单位安全生产规章制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（二）凤岗镇相关单位履职情况

东莞市安全生产监督管理局凤岗分局。根据工商部门统计数据，凤岗镇辖区内登记在册的企业达到3500多家，该数据还不包括无牌无证的非法企业，远远超过了凤岗安监局2017年执法检查企业总数340家，事故企业东莞大东精密五金制品有限公司未被列入2016年和2017年安监分局执法重点企业名录。根据《凤岗安监分局2017年度安全生产监督检查计划》，2017年全年执法检查企业总数不少于256家（其中重点企业113家，均为危险化学品、粉尘涉爆等重点行业企业），根据统计，凤岗安监分局至2017年9月累计完成检查数量达到340家，对其中39家企业的违法违规行为进行处罚，罚款金额共67.54万多元，多次开展安全生产知识培训班，并利用电视微信公众号等媒体大力宣传安全生产理念，包括防止员工“三违作业”、安全生产教育培训等方面内容的宣传报道，提高安全生产意识，增加安全生产知识。

七、事故责任认定及处理建议

（一）东莞大东精密五金制品有限公司。安全生产规章制度不健全，未建立健全安全生产教育和培训档案，安排未经培训的从业人员（冯永通）上岗作业，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由安监部门对东莞大东精密五金制品有限公司作出行政处罚。

（二）梁永基。东莞大东精密五金制品有限公司主要负责人梁永基，未履行好安全工作职责，未组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案，未组织制定本单位安全生产规章制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由安监部门对梁永基作出行政处罚。

（三）冯永通。冯永通违规操作油压机，导致事故发生，对事故负有责任。鉴于冯永通在事故中死亡，建议免于处罚。

本次事故当事各方有无其他民事责任，由各方通过其他法律途径解决。

八、事故防范和整改措施

该事故是由员工违规操作导致的，员工出现“三违”行为不能仅归咎于员工安全意识薄弱，深层次的原因是企业落实安全生产责任不到位。包括对员工的教育培训不到位、隐患排查不到位、对员工违规操作行为未及时发现并制止等。事故相关单位、人员及监管部门应吸取事故教训，防止类似事故发生。

（一）东莞大东精密五金制品有限公司

应建立健全本单位的安全生产规章制度；建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果的情况；加强对员工安全生产知识和安全操作规程的教育培训，确保未经安全生产教育和培训合格的员工不得上岗作业，健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）梁永基

应组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案，建立健全本单位安全生产规章制度，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）安监部门

安监部门应加大执法和宣传力度，督促指导企业及从业人员提高安全生产意识，增加安全生产知识，加强对员工安全生产知识和安全操作规程的教育培训，确保未经安全生产教育和培训合格的员工不得上岗作业。