2004 年 5 月 31 日，某企业氧化铝二车间 1 名电工在电气线路改造过程中，因电缆所处位置较高（在天车轨道边），于是爬上废弃风管，登上天车轨道，并骑在天车轨道上作业。稍后，外委施工人员驾驶天车突然驶来，因距离太近，该电工来不及躲避，本能的向天车轨道外侧倾斜躲避，但骑在轨道上的左小腿被天车压断，造成截肢。
【 原因分析 】
1.在未“确认危险源”和采取相应的监护措施的情况下，冒险攀高并骑在天车轨道上。
2.天车驾驶和指挥人员没有严格执行天车操作规程，开车和下达指令前没有仔细观察，做好安全确认。
3.检修工作票制度和安全监护执行不到位。
【 防范措施 】
1.以检修工作票制度、安全确认制为重点，强化各项规程和管理制度的执行和查处力度。
2.加强检修现场管理，尤其是交叉作业要重点监控，全面排查各类事故隐患，制定完善的安全防护措施。