企业名称

遵义铝业股份有限公司

发生事故时间

2007年2月6日

伤亡人数

重伤1人

生产过程

电解铝生产

直接经济损失

万元

间接经济损失

万元

事故经过：

2007年2月6日凌晨5时20分，电解车间操炉工阳某在308#槽进行阳极碳块收边工作时见作业长代某在308#槽的B13#极处指挥、配合2#多功能天车（杨某驾驶）进行调极工作，就主动上前协助代某作业。由于天车工杨某在操作下降天车阳极扳手旋松小盒卡具螺栓时，其操作与地面人员的指挥配合不当，使扳手套筒离开被旋松后的小盒卡具正反纹螺栓，螺栓因结构的重心原因而向外倾斜，虽经阳某使用铁铲进行推顶，仍然不能使天车的扳手套筒垂直套入螺栓。于是阳某爬上槽盖板上，先用左手握住小盒卡具正反纹螺栓头旋了几转（旋紧），再用右手握扶小盒卡具正反纹螺栓下端并指挥杨某下降天车扳手，杨某操作天车扳手边下降边旋转，使套筒套入螺栓，螺栓同随其旋转，将阳某右手所戴的手闷子（手套）虎口处绞入螺栓丝牙内并反绞其姆指，阳某本能地用力挣脱的过程中，姆指从近端处被绞断扯脱。事故发生后，公司立即将阳某送县医院救治，因县医院不具备救治力量，又即刻将其转送遵义医学院附属医院手术救治，但其右手姆指仍未能接活。

事故原因：

• 直接原因

⑴电解操炉工阳某违反车间制度和规定，爬上槽盖板用手代替工具握扶小盒卡具，并违章指挥天车工下降阳极扳手，是造成事故的直接原因之一。

⑵天车工杨某违反公司和车间制度，对违章指挥不予拒绝反而配合，并在执行违章指挥中再度违章操作，是造成事故的直接原因之二。 

⑶作业长代某在作业中出现特殊情况时，没有及时组织实施正确的操作办法，容忍和默认阳某及杨某的违章操作，放弃作业现场负责人的控制管理和安全监护职责。是造成事故的直接原因之三。

• 间接原因

⑴电解车间针对多功能天车阳极机构的卡具和扳手在作业中普遍存在的结构性偏移的情况，没有对其进行范围控制、状态判定，也没有制定调节和维护的标准与规定。同时没有设计制作专门用于配合对位的工具，使生产作业手段不充分，管理不到位，是造成事故的间接原因之一。

⑵电解车间没有及时将班组及车间领导的安全管理临时规定进行收集整理，上升为作业规程进行完善和严格执行，对生产作业的制度规范不系统、规定不明确和缺少对员工在设备结构、工作原理、安全配合等方面必要的讲解、培训；是造成事故的间接原因之二。

⑶公司对生产操作过程中安全技术管理不足，在安全责任的落实上不到位，致使车间在生产过程中不重视安全技术，安全责任落实不细，安全监管不到位，是造成事故的间接原因之三。

事故责任及处理情况：

一、事故责任

⑴电解一班二工区操炉工阳某是事故的直接责任者，承担事故的主要责任。 

⑵电解一班二工区作业长代某是事故的直接责任者，承担事故的主要责任。 

⑶电解一班二工区天车工杨某是事故的直接责任者，承担事故的主要责任。

⑷电解一班班长赵某对本班生产作业现场中曾经发生过的情况未引起足够重视，没有及时向员工进行专门的要求，管理控制不到位，对事故承担次要责任。 

⑸电解车间工艺技术员杨某、电解技术员冷某对生产作业过程中存在的天车阳极机构操作中的偏移情况是知道的，但没有进一步的对其作业配合和可能造成特殊情况进行研究，没的提出明确的操作及配合要求，没有对作业规程进行细化规范和完善，也没有提出或设计配合使用的专用工具，对事故承担次要责任。

⑹电解二工区工区长陈某对生产过程中存在的工具不完善、操作配合存在缺陷的情况没有向车间管理人员提出、促进改进，对事故承担重要责任。  

⑺车间设备管理员韩某、多功能天车专管员王某对多功能天车阳极机构的阳极卡具和阳极搬手在操作中存在偏移的情况是知道的，但没有提出统一管理和控制标准，没有进行检测和维护工作安排，至今8台多功能天车阳极机构操作中的偏移情况仍然轻重不一、大小不详。对事故承担重要责任。

⑻电解车间安全员对车间安全责任落实、车间生产安全技术的实施和车间作业规程规范、完善的推动不到位，对事故承担重要责任。 

⑼电解车间设备副主任，生产副主任对设备和生产工艺的安全管理，特别是安全技术管理不到位，对事故承担重要责任。

⑽电解车间主任对事故承担领导责任。 

⑾公司安全科科长、副科长对事故的发生承担安全监管不到位的责任。

二、事故处理

⑴对事故的主要责任人阳某、杨某、代某分别处罚款200元，否决一个月绩效。 

⑵对事故的次要责任人赵某、杨某、冷某分别处罚款150元，否决一个月绩效。

⑶对事故的重要责任人陈某、韩某、王某、彭某分别处罚款100元，否决一个月绩效。

⑷对电解车间主任王某、设备副主任何某、生产副主任李某分别处罚款100元，否决三个月绩效。

⑸对公司安全科科长处罚款50元，扣绩效900元。副科长处罚款50元，扣绩效600元。

⑹扣公司总经理绩效1000元、分管安全副总经理绩效800元。

⑺对事故发生的电解车间否决当月绩效，同时给予通报批评。

防范措施：

⑴在2007年5月前，电解车间设计制作出行之有效的配合天车阳极板手与小盒卡具对位的工具以满足操作配合的要求。对生产作业中存在的危险事项要进一步作出规范和提醒，让每个员工牢记。

⑵对多功能天车阳极卡具和阳极扳手间存在的编移进行规范和控制，补充检查和维护的制度规定。

⑶要求车间近期要组织一次对生产作业过程中危险因素的识别和隐患排查，及时采取整改措施，同时补充和完善换极和调极作业中的操作与配合的相关制度、规定，要求每项作业都要有作业安全规程并规定明确，下发到所有班组（工区）组织学习。

⑷电解车间于2007年5月30日前对车间所有操炉工进行多功能天车主要工作机构（特别是需操炉工配合工作的机构）基本结构和工作原理进行一次讲解培训。

⑸车间各班组必须根据本次事故的教训，在近两周的班组活动中广泛开展讨论和宣传教育，努力防范类似事故的再次发生。

⑹电解车间要加强对班组长及管理人员的安全管理思想教育，提高管理人员的安全责任意识。

⑺要求电解车间于5月30日前对事故的主要责任人阳某、代某、杨某重新按规定进行车间级和班组级安全教育，安全教育考试全部合格后方能准许其上岗。