略阳发电厂误起动风机,造成群伤重大事故

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2017年10月08日

  一、事故经过

  4月15日,陕西略阳发电厂汽机分场水工班大修4号机力塔风机。检修工作负责人是蔡×,工作班成员共10人,其中有5名工人,2名子弟学校教师(子弟校停办、临时安排在该班劳动)4名电力技校实习学生,水工班的班长请假,安排本班工人张×(男,30岁)临时带班,负责班上的工作和4号机力塔风机的检修工作。4号机力塔风机从3月19日开始大修,到4月14日为止,大部分工作已经结束。电动机做了试转,只剩下机械部分的叶片组装工作尚未进行。4月15日上午上班后不久,张×对工作负责人蔡×讲:今天把风机再试转一下(因昨天试转时油档的橡皮油封有问题,进行了更换,需再试一下是否漏油)。蔡表示同意,他俩并未商定试转的具体时间和联系方法,约9时20分,张×催工作班成员赶快上塔工作,于是,工作负责人先上去,张×和其他成员随后再上到4号机力塔内16m高的风机检修平台处,调正昨天已安装上的风机轮毂(俗称米字头,风机的叶片安装在它的周围,但这时还未装叶片),张×在上机力塔前,曾擅自一人去联系给4号风机送电源的事情,岸边水泵房值班员胡×根据张×的要求,打电话给电气运行班,要求派人给4号风机送电,电气运行班即来了两位值班员,让胡×填写了《送电通知单》,随后于9时56分给4号风机送上了电源,在电气运行人员送电时,胡×启动了风机的润滑油泵,又登上4号机力塔,打开了风机齿轮箱的进油门。在机力塔风筒外面的平台上,张×问胡ד电气来人了吗”?胡×说“来了”。张×对胡×说:“你先把油压顶高一点”,胡×说他顶过了。张×又查看了油压表。胡×在机力塔平台上正向下塔的方向走时,张×向胡×喊:“小胡,你转的时候看我的手势”。意思是他向胡×打手势后,胡×再启动风机(他们过去也这样做过)。据张×讲,胡×听了这话后点了一下头,但是,胡×讲,张×叫他下去把风机转起来,并没有听见张×说打手势再启动的话,两个人的说法不完全一致。胡×下塔后,张×又走进风筒内,同大家一起继续在风机的轮毂上工作。

  胡×下塔后约3~4min,即9时58分左右,风机转起来了,此时,有两个人蹲在轮毂周围的平台上,另人两个工作班成员下塔去取东西,未在检修现场,风机转动后,将6个人甩下平台,跌到4.2m深的塑料除水器层,缓冲了一下,砸坏除水器。又下坠3m多。掉到配水槽下面的淋水格栅上。在现场的8个人中,只有两个人幸免受伤,及时躲开旋转的风机轮毂,跑了出来,一个是工作负责人蔡×,一个是工人杨×,蔡跑出来后即赶快去按事故按钮,然后又跑进塔内,抓住管道跳下去抢救受伤者,杨即跑到风筒外面的平台上,向下边的值班室喊:“赶快切电,人被打了”,然后她又跑下去叫人抢救,随即很快来了好几十个人,将伤者抬下,用救护车送往医院,经医院初步诊断:

  冯×,男,18岁,技校实习学生,重度颅脑损伤,右肱骨骨折。

  马×,男,18岁,技校实习学生,第三腰椎压缩性骨折,脑震荡。

  肖×,女,34岁,工人,左肱骨骨折,第三腰椎横突骨折,脑震荡。

  张×,男,30岁,工人,颅底骨折,软组织挫伤。

  苏×,男,21岁,工人,凳面部软组织贯通性撕裂伤,左下颌骨粉碎性骨折。

  高×,男,23岁,教师,脑震荡,头皮裂伤。

  二、事故原因

  经调查分析认为,这次事故是由于一系列的严重违章行为造成的主要为:

  违反《电业安全工作规程》热力和机械部分第293条关于转动机械试运行启动时人员应先远离的规定。

  (1)违反部颁布《发电厂厂用电动机运行规程》第29条关于负责电动机启动和运行的人员,应在电动机合闸前检查工作现场无人工作的规定。

  (2)违反西北电管局颁布《发电厂两票考核标准(试行)》1.7.1条关于检修设备送电试转时,应由工作负责人将工作组成员撤出,交回工作票的规定。

  (3)违反西北电管局颁布《发电厂两票考核标准(试行)》1.7.1条关于检修设备送电试转时,应由工作负责人将工作组成员撤出,交回工作票的规定。

  (4)违反厂颁《电动机运行规程》第16条中关于工作负责人要求送电试转时,应绝对保证机械部分无人工作的规定。

  (5)张×不是工作负责人,却擅自联系送电试转风机,事前事后均未告知工作负责人和工作组其他成员。泵房值班员胡×在张×要求送电试转风机时,未要求交回工作票。也未到检修现场进行检查,就受理了非工作负责人的送电要求,向电气运行人员联系送电。

  (6)胡×,岸边泵房值班员,严重违反规章制度,接受非工作负责人的送电要求并联系电气人员送电,未收回检修工作票,使正在检修中的4号机力塔风机处于带电状态,又在合闸启动前未到工作现场检查,盲目合闸启动,是造成这次事故的直接原因。

  (7)张×,工作组成员,本人非工作负责人却擅自联系送电,事前事后均未告知工作负责人和工作组成员,使设备在检修时处于带电状态,又错误地联系启动风机,也是造成这次事故的直接原因。

  (8)汽机分场主任、支部书记、安全第一责任人骞×,对安全工作管理不严,致使这次工作中发生一系列的违章行为。

  三、暴露出的问题

  (1)管理不严,教育不够。这次事故的发生绝不是偶然的。是平时对职工安全思想教育不够,安全管理工作不严的必然结果。从形式上看,检修有工作票,送电有通知单,但在具体工作执行的过程中却马马虎虎,流于形式,以至于有些人养成了习惯性违章行为。如有些检修人员不戴安全帽,转动机械试转不交回工作票等。也说明了领导人员对这些习惯性违章行为监督检查不够,制止不力,终于导致了这次重大事故的发生。

  (2)这次事故还暴露出检修班组没有认真执行每天开工前的两交底制度。工作负责人对工作组成员的行为监督检查不够,没有尽到安全组织工作的责任。有关规程制度不够完善,对转动机械检修中如何防止误起动,没有明确应采取的制动措施。风机检修平台原设计的固定栏杆只有300mm高,没有及时制做检修中应加高的活动栏杆,有些人员的技术素质太低,运行值班员对设备状态不甚清楚,对所担任的工作应执行的规程制度不够熟悉,这些教训都应该认真吸取。

  四、防范措施

  (1)组织全厂职工认真学习《电业安全工作规程》,并考试,考试不合格者不得工作,直至合格为止。

  (2)生产人员认真学习厂颁发的《运行管理制度》、《电动机运行规程》及其它专业技术规程并进行考试。

  (3)组织工程技术人员修订厂颁《停送电联系制度》、《电动机运行规程》,预订《实习人员管理制度》等并颁发执行。

  (4)完善检修安全技术措施:

  1)进一步研究检修人员工作时防止转动机械误启动的制动措施。

  2)机力塔风机检修时在工作平台周围加装不低于1m的临时遮栏,并根据需要装设安全网,工作完后拆除。

  (5)凡进入检修现场的人员必须戴安全帽。把它作为一项铁的纪律贯彻执行,并列入安全考核制度,任何人不得违反。

  (6)加强安全思想教育,党、政、工、团各部门,利用一切宣传工具。大力宣传“安全第一、预防为主”的方针。在全厂树立起“遵章守纪光荣、违章违纪可耻”的良好风气。

  (7)各级安全第一责任人必须真正到位。必须亲自主持召开安全分析会和检查基层安全活动情况。

  (8)在加强思想教育的同时,由厂长发布制止违章违纪的禁令,坚决制止违章作业。
 

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