一起严重渎职失职和违章造成的恶性死亡事故

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2017年10月08日

一、事故经过

  青溪水电厂1号机(36MW)进行大修,1994年12月27日大修完工后处于备用。12月31日13时45分启动1号机时,因调速器问题无法并网又停下,由自动化班处理1号机上导轴承温度表回路不正常问题。自动化班班长詹×不办理工作票只打电话给中控室张×值长:“我要下风洞检查,如果开机要先告诉我”,张答“你搞,没有你的通知我不会开机”(值长接电话后未记录,未通知副值长和其他人)。詹×、李×等人就这样在没有任何安全保障的情况下揭开人孔盖板,下了风洞,站在发电机转子轮辐上作业;14时57分,副值长蓝×在调速器处询问副班长陈×检修情况并提议开机试一试,陈不反对,蓝未向值长汇报,也没有进行启动前检查,就在发电机层按了两次启动按钮,因切换开关触点有问题,机组未能启动(死亡未遂事故)。但15时03分时,蓝给值长打电话要中控室给一个开机指令,让机组转起来看看调速器还有没有问题;值长忘了“电话”讲的詹等人在风洞内工作,就下令开机,机组18s达到额定转速125r/min;在转子上作业的詹×侥幸逃出,头部缝三针,臀部挫伤,右脚指一根骨折,李×则被撕碎,血肉横散在挡风板下面。这是一起严重渎职和违章造成的恶性事故。

  二、事故原因

  (1)作业人员不办理工作票进入机内作业;揭开盖板入洞内作业,未做任何安全措施,严重违章作业。

  (2)值长接电话时没有制止违章作业,没采取拉开发电机隔离开关及其它防止汽轮机转动的安全措施;因未作记录,未告诉副值长和其他人风洞内有人工作,又忘了“电话”下令开机,严重失职、渎职,造成惨祸。

  (3)副值长第一次按启动按钮开机时未向值长汇报表示,没有进行启动前检查,违章失职造成“未遂死亡事故”。

  三、暴露出的问题

  (1)不办理工作票,不做任何安全措施进入机内工作,严重违章。

  (2)值长没有制止违章作业,未做任何安全措施,未通知他人,未作记录,又忘了电话,失职、渎职。

  (3)副值长第一次按启动按钮未向任何人汇报,未进行检查,违章失职。

  (4)没有一点安全意识,生产指挥秩序混乱。

  四、防范措施

  (1)坚持两票制度,严格执行《安规》关于转动机械检修规定,要可靠地切断电源,并挂有人工作禁止启动标志牌。

  (2)执行“运、检”规程有关规定,设监护人及启动前的检查。

  (3)进行安全思想教育,提高安全素质,增强自我保护能力。

  (4)坚决杜绝习惯性违章作业和违章指挥。

  (5)建立起正常的生产管理秩序,杜绝盲目指挥和操作。
 

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