一、 事故概况

　　a) 某年6月4日8：44分，行调发布调度命令，内容包括：502次到达坑口后，封锁西朗~花地湾下行正线(不包含西朗站)，准许502次进入封锁线往返运行。站务员到S210信号机引导接车，车厂于8：45分发出502次列车，8：56分到达坑口站停稳。坑口站值班站长将调度命令交给值班员，值班员因故又将命令交给站务员，值班站长、值班员交递命令时都忽略布置交递时机与注意事项。站务员8：56分收回502次的路票，同时将命令交给司机。司机与车长确认命令后，车长到前面第四辆平板车准备领车。在进路仍然开通车厂方向、未设置进路(LOW已停用)的情况下，站台站务员盲目显示发车信号，502次8：58分动车，当时下大雨，当列车距离W204道岔10米时，车长发现道岔开通进路不符，立即显示红色停车手信号、并用对讲机呼叫司机停车，停车后第四辆平板车越过尖轨3～4米。司机即报告坑口站站控室，得到站控室值班站长同意后退回车站，重新准备从坑口站开通下行正线线路，于9：11分推进运行到坑口～西朗区间卸石渣。

　　二、 原因分析

　　a) 部分员工业务不熟，不懂得必须准备进路、确认进路后，方可交递行车凭证。对列车进路认识不足，不懂得确认开通位置。

　　b) 班组长(包括值班站长、值班员)未起到安全监控把关作用，工作时对作业程序失控。

　　c) 部分员工责任心不强，个别员工劳动纪律松弛。

　　d) 办理进路、接发列车安全管理有漏洞，要进行完善和加强管理。

　　三、 防范措施

　　a) 强调“安全第一”的思想，将安全放在各项工作的首位，站控室当班的值班站长(或值班员)首要职责为办理行车业务，布置任务时要交待清楚，把好安全关。

　　b) 加强作业安全控制，值班站长、值班员、站务员在行车工作中要做到“自控、他控、互控”，做到你错我防、你漏我拾。

　　c) 加强行车业务的培训与学习，各车站组织员工重新学习接发列车程序，并组织人工办理进路演练。加强对施工、行车通告的学习，了解工程车的运行计划、要求。

　　d) 对办理接发车等作业程序作如下补充规定：

　　i. 凡是交付行车凭证(只能由值班员交付)前，必须先准备进路，检查确认进路正确无误后在交付行车凭证给司机。

　　ii. 手摇道岔执行“一看、二摇、三通过”和双岗确认检查制度，排列进路后要确认并及时报告站控室(道岔位置、尖轨密贴状况及加锁等)。

　　iii. 交接班时必须将道岔情况交接清楚，如道岔需复位，则在复位后交班。

　　iv. 对此事进行通报，要求广大员工吸取教训，引以为戒。