【 事故概况】
2月2日，新华发电厂锅炉本体班在＃3炉捞渣机和碎渣机的改进工作中，将工作人员分为两组，一组由5人组成，调整捞渣机刮板间距，另一组由4人组成处理碎渣机内部冲灰水管。
当日14时30分负责调整捞渣机刮板间距的小组要试转捞渣机，小组负责人安排工作组成员李某到零米值班室要求启动捞渣机，值班员韩某两次对李说“碎渣机中有人，不能启动”，李说“没人，可以启动”。韩没到现场检查，按启动程序转动Ｊ碎渣机，将另一工作组成员卢某的右腿绞住，救出后送大庆医院抢救，当晚做了右腿高位截肢手术。
【事故分析】
1．锅炉本体班同一系统两项作业均无工作票，属于严重违章作业。
2．两项作业同时进行，又属交叉作业，班组没有组织事前危险点分析，未制定可靠的安全措施，工作前班长未组织两个工作组成员在一起布置安全措施和进行安全交底。
3．班长工作不细，分工不明确，没有明确谁是工作总负责人（监护人）谁是工作联系人，组织工作混乱。
4．在碎渣机内工作虽然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣机在不停电的情况下进去作业，属于违章冒险作业。
5．班长做为工作总负责人（监护人）在监护过程中没有认真履行监护职责，离开现场去处理其它缺陷时，又不指派临时监护人。副班长也离开监护岗位做其它工作，严重违反工作监护制度。
6．零米值班员对检修人员无票作业，不但没有制止，而且又听从检修人员指挥，随便启动设备又没向司炉或班长汇报。
7．检修提出要求设备试转，运行人员虽然两次提出异议，便启动设备之前，没有按“规程”规定到现场进行实际检查。
【吸取教训】
1．严格执行安全工作规程，按“规程”规定的工作票使用范围，必须履行工作票制度，严禁无票作业。
2．每项工作开工前，必须由工作负责人带领，开展事前危险点分析术１安全措施交底，全体工作人员明确具体危险点及防范措施并签字后，方可开始工作。
3．－切转动机械检修和消缺，必须拉开电源。低压设备特殊需要频繁启动方能作业的项目，也必须开工作票，可以不拉电源，但必须设专人负责、专人联系、专人监护，启动按钮除挂明显标志，还应派人到开关处死看死守。
4．工作负责人必须严格履行监护职责，不间断地对工作人员进行监护，不得从事其它任何工作，离开现场时，必须指定专人代行监护职责。
5．转动机械启动试运前，必须履行试停送电联系单，运行人员操作前必须到现场检查工作组成员确已全部撤离现场后方可启动设备