【案例简述】
2008年9月12日10时15分，某电厂燃料分场翻车机运行班长张某发现＃1迁车平台推车器钢丝绳出槽故障，通知某检修公司卸煤缺陷处理工作负责人杨某，杨某随后安排检修工作负责人纪某办理工作票去处理。13时18分，纪某通知工作组张某、杨某俩人去现场作业，然后先行来到作业地点，随后张某、杨某也到达现场。纪某在迁车平台下面处理滚桶上的钢丝绳，安排张某、杨某在迁车平台配合作业。13时50分，正在平台配合作业的张某、杨某发现＃1迁车平台推车器返回（该推车器行走速度是0.75米/秒），将正在平台下面工作的纪某挤伤，于是立即报120急救中心。经过120急救中心抢救无效，纪某于14时40分左右死亡。
【案例评析】
1、检修公司纪某等三人工作组，在未办理工作票，也未通知运行人员停电的情况下，即违章检修作业，由于#1迁车平台推车器未停电，且未退出程控状态，在处理钢丝绳搅乱的工作中，需推动推车器，当碰到限位开关时，推车器延时3秒钟后自动返回，将平台下面处理滚筒上缠绕钢丝绳的纪某挤伤至死。纪某等三人违章作业是导致事故发生的直接原因。
2、该电厂未严格执行有关安全生产规章制度，安全生产管理较为混乱，是事故发生的间接原因。
（1）现场安全管理混乱，有章不循、违章作业。检修作业没有办理工作票，没有通知运行人员停电，即违章检修作业，严重违反《电力安全工作规程》有关规定。
（2）安全管理规章制度不落实。各项规章制度得不到有效落实，现场作业人员没有任何安全措施，违章作业，暴露出人员安全生产意识薄弱，各级安全生产管理人员监督管理不到位，违章得不到及时制止。
（3）对安全生产重视程度不够。个别领导对多经企业安全生产的重要性和危害性认识不足，对安全生产管理制度理解和落实不够。多经企业安全生产管理薄弱，对同类事故教训吸取和落实不够。
【案例警示】
1.要深刻吸取事故教训，认真总结安全生产规律，以对员工高度负责的态度，全面开展安全生产整顿工作，落实各级安全生产责任，加大反违章力度，切实增强员工的安全生产意识，提高员工的安全技能和预防事故的能力，严肃认真地抓好安全生产规章制度的落实工作。
2.要加强现场安全管理和过程督查，做好“两票三制”各级把关、复查和执行情况监督工作。强化多经企业、外包工程和临时用工的安全管理，强化作业前危险点分析和安全交底，严防人身和设备事故。
3.要立即组织开展专项安全生产自查整改活动，重点对 “两票三制”执行情况、多经企业安全管理状况、责任制制定及落实情况、输煤系统反事故措施落实情况等进行整治，充实和加强多经企业安全监管力量，进一步完善制度，强化多经安全管理与主业安全管理同一标准、发生事故同等考核工作。
4.进一步加大区域内反违章和安全生产考核工作力度，加强员工的安全教育和培训，提高员工对规章制度的理解和自觉执行的主动性。在隐患排查治理工作中，要加强整改管理疏漏、制度缺陷、责任不落实等问题。
5.要举一反三吸取事故教训，坚持“四不放过”原则处理每一起不安全事件。要加强安监力量，查找差距，认真分析本区域、企业存在的薄弱环节，采取积极有效措施，确保安全生产。