2003年6月14日，山西省太原市咏昌焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。

　　6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机运转现场，准备进行交接班前的检查清理。15时10分左右，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是不是到受煤斗处检查，捅煤后发现是皮带机皮带跑偏，在就地调整无效后，就向3号皮带机尾轮部位走去。在离机尾约5至6米处时，刘某看到有一个折断的铁锹把儿在轮尾的北恻，但未见郝某本人。刘某立即意识到情况严重，随即将皮带停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某正面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，便立即将其送至医院，郝某后经抢救无效死亡。

　　经现场勘察，皮带向南跑偏150毫米，尾轮北部无沾煤，南部有大约10毫米厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为三截，郝某人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距其头部约200毫米处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

　　从现场勘察情况推断，郝某在清理皮带机尾轮上所沾的煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近的硬物后折断，而郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前方，头部撞击硬物后致死。

　　有关部门事后分析事故的原因认为：操作工郝某在未停机的情况下处理机尾沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不允许擦拭、检修或进行故障处理”的规定，这是导致本次事故的直接原因。另外，皮带机没有紧急停车装置，在皮带机尾轮部位没有防护栏杆则是造成这次事故的间接原因。

安管人员寄语：

　　我们每个人必须在工作中多一份责任，本着对他们负责，对自己负责，对他人负责，将写在纸上，贴在墙上，挂在嘴上的制度和职责请下来，贯穿到我们的每一次操作中，落实到我们的每一步行动中。必须树立抓生产就是抓现场，抓现场就要抓安全。

　　我们通过培训提高全员安全意识与员工操作技能;通过查违章规范安全操作;通过专项整治提高隐患整改;制定完善、熟练运用单元操作，提高对大系统生产突发事件的应急驾驭能力。 事故的教训是惨痛的，如果我们不能从别人的事故中看到自己的责任，不能深刻反思，并对照检查自己工作中的不足与失误，认真履行职责，那么，谁又能保证那血色的一幕不会在我们身边或身上再现呢? 注：原来的每周一期事故案例下发学习后，要求每次都要写出心得，后来考虑到目前生产现状和员工的学习任务，规定一个月的最后一个星期对当月所学四期案例写出一篇学习心得。即便如此，在即将过去的元月份，大家难道对所学案例没有一点心得体会吗?不然，为何没有收到各单位上交的心得体会。