中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“9·17”机械伤害死亡事故调查组：

《中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“9·17”机械伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2015〕10号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组相关单位依照法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

上海市安全生产监督管理局

2014年11月30日

中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司

“9·17”机械伤害死亡事故调查报告

2015年9月17日凌晨1时许，中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司运抢作业人员在上海宝钢新日铁汽车板有限公司镀锌分厂现场作业过程中，发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）  事故相关单位情况

1.上海宝钢新日铁汽车板有限公司（以下简称宝日公司）。法定代表人：樋口真哉。住所：上海市宝山钢铁股份有限公司厂区内纬五路冷轧综合楼。经营范围：生产冷轧钢板和热镀锌钢板，钢铁产品的国内外销售（含批发）并提供相关服务。

2.中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司（以下简称二分公司）。负责人：钟建华。住所：上海市宝山区宝泉路1号72幢－2。经营范围：冶金设备、工程机械、机电设备维修等。

（二）  合同签署情况

1.宝日公司（甲方）与二分公司（乙方）签订《设备常规检修业务外合同》（合同编号：BNA—150127）。双方约定：甲方委托乙方承担甲方设备常规检修业务。合同有效期为2015年1月1日至2017年12月31日。

2.宝日公司设备管理室（甲方）与二分公司冷轧队（乙方），于2015年1月29日签订《二分冷轧队运抢技能培训协议书》，双方约定由甲方对乙方检修人员进行运抢技能培训，以确保2015年下半年二分冷轧队运抢人员在宝日区域检修范围内的运抢业务工作正常有效开展。培训期限自2015年2月1日至2015年6月30日。

二、事故发生经过和救援情况

2015年9月17日凌晨1时左右，宝日公司生产部镀锌分厂的C408机组入口焊机处，操作工黄建刚发现焊机废板运输带卡阻，在自力挂牌处置后，仍无法排除故障，即电话通知二分公司的运抢作业人员。1时5分左右，运抢作业人员庞德全到现场。在与黄建刚沟通了解情况后，庞德全从钢板运输带下方的通道进入设备内部，站立在焊机传动侧位置北侧的水泥平台上，对焊机进行观察。此时整台设备尚处于卷板作业过程中。

1时10分左右，庞德全要求黄建刚将焊机的C型架从工作侧移至传动侧。黄建刚在确认庞德全在原站立位置后，操作焊机移动，并至操作面板右侧进行观察，发现庞德全已被卡在C型架和电气柜间。

事故发生后，黄建刚立即按下急停按钮，并电话通知附近作业人员。1时30分左右，120急救人员到达现场，将庞德全送往上海交通大学医学院附属第三人民医院急救。3时55分，庞德全经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）  事故伤亡情况

死者，庞德全，男，50岁，辽宁省昌图县人，与中国第十三冶金建设公司上海公司六公司签订劳动合同（该员工因中冶集团内部业务整合造成其人事劳动关系发生变更，其与十三冶签订的原劳动合同关系由二分公司承担，原劳动合同有效）。

（二）  直接经济损失

事故造成直接经济损失约85万元。

四、现场勘查情况和鉴定情况

（一）      事故发生地点位于宝日公司镀锌分厂的C408机组，该机组钢带运行轨迹为南北向。

（二）      发生事故的焊机位于钢带运行轨迹西侧，焊机的操作面板位于钢带运行轨迹东侧，焊机C型架的运行轨迹为东西方向往复运动。

（三）      焊机操作面板东侧有一操作室，离地高度约2.8米。该操作室有钢制扶梯可直接通往焊机操作面板位置及地面。

（四）      焊机操作面板北侧，钢带运行区域下方有一通道，宽约0.8米，高约2米。通道上方及左右两侧均有钢结构支架。

（五）      通道的西端设有1架钢制垂直爬梯，通过该垂直爬梯可进入电气柜平台。电气柜平台离地高度约1.9米。

（六）      通道的南侧为焊机，自地面到焊机C型架，共有2个平台：设备基础水泥平台，离地高度约为0.8米左右；焊机维修钢制平台，离设备基础水泥平台高度约1.2米左右。2个平台下方周围，均布有部分管线及阀门。

（七）      焊机C型架与电气柜之间留有一顶蓝色安全帽，离钢制平台高度约1.5米左右，该安全帽呈被挤压状态。电气柜柜体及焊机C型架相对应位置上留有明显被挤压的痕迹。

（八）      安全帽下方的钢制平台及电气柜侧面留有大量血迹，钢制平台上散落有香烟、打火机等杂物。

（九）      上海交通大学医学院附属第三人民医院出具的《居民死亡医学证明书》（2015No.1103682）显示，导致庞德全直接死亡的原因为心跳呼吸停止，引起死亡的情况为重物挤压伤。

（十）      复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》（复医〔2015〕病鉴字第74号）鉴定意见为“庞德全死因符合挤压伤致颅脑损伤合并胸部闭合性损伤”。

五、事故发生原因和事故性质

（一）  直接原因

运抢作业人员未遵守公司《抢维作业安全注意事项》的要求，在未落实好安全措施并悬挂自力检修牌情况下，进入钢制维修平台，致使运行中的焊机C型架将其挤压致死。

（二）  间接原因

二分公司对运抢作业人员开展运抢技能培训工作不力，未能确保运抢作业人员熟悉焊机设备所处环境，选取合适位置开展故障判断作业。

宝日公司操作人员在设备运行过程中,未按规定停止设备运行，并阻止运抢作业人员进入设备运行区域。

（三）  事故性质

经调查认定，中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“9·17”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及处理建议

（一）对事故责任者的认定及处理建议

1.庞德全，二分公司冷轧检修队抢维班组运抢作业人员。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.黄远富，二分公司冷轧检修队抢维班组班组长。对事故发生负有责任。

3.张小磊，二分公司冷轧检修队作业长，对事故发生负有责任。

4.张晓洪，二分公司冷轧检修队队长。对事故发生负有责任。

5.黄建刚，宝日公司当班生产作业人员。对事故发生负有责任。

责成二分公司、宝日公司及其上级公司，对上述人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。

（二）事故责任单位的认定及处理建议

二分公司对运抢作业人员安全技能培训工作开展不力，未能确保运抢作业人员熟悉焊机设备所处环境，未能督促运抢作业人员严格遵守公司《抢维作业安全注意事项》的要求，落实好安全措施并悬挂自力检修牌，对事故发生负有责任。

建议上海市安全生产监督管理部门对中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司予以行政处罚。

责成中冶宝钢技术服务有限公司对第二分公司进行约见警示谈话。

责成宝山钢铁股份有限公司对宝日公司进行约见警示谈话。

七、事故防范和整改措施

（一）二分公司要进一步加强落实安全生产主体责任，进一步落实对作业人员的培训教育工作。要从本质安全的角度，特别注重加强对作业人员的技能培训。要督促从业人员熟悉有关的安全生产规章制度，严格遵守安全操作规程，提高从业人员自我保护意识，全面掌握本岗位的安全操作技能和安全操作规程。

（二）宝日公司要结合本次事故所暴露出来的问题，进一步细化包括承包单位作业人员在内的培训计划，督促相关承包单位开展安全教育培训工作。对于生产现场所反映出来的安全防护漏洞，要举一反三地开展隐患排查工作，并在此基础上做好操作规程及其他相关技术文件的修订、宣贯工作。

中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司

“9·17”机械伤害死亡事故调查组

2015年11月18日