2018年6月14日上午9时50左右，江西银海矿业有限公司（以下简称江西银海矿业）井下作业发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

接到事故报告后，贵溪市安监局组织相关人员第一时间赶赴事发现场了解事故情况，督促指导事故善后及调查处理工作，并责令事故单位停产整顿，要求举一反三，并制定整改方案，全面开展安全隐患排查，消除安全隐患。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，2018年6月19日经市政府同意成立了江西银海矿业有限公司“2018·6·14”触电事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市政府办公室副主任俞茂林同志任组长，副组长由市安监局维稳信息督查员徐华星、市总工会副主任科员王绿初、冷水镇副科级干部黄继文担任，成员由市公安局耳口派出所民警谢念祖、市人社局科员陈小英、冷水镇安监站站长吴财旺、市总工会职校校长张爱富、市安监局一科科长姚志武、市安监局一科副科长许丽文担任。事故调查组下设综合协调组、技术管理组。

事故调查组通过现场勘察，调查取证，专家论证，资料查阅，笔录询问，问题核实，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及相关单位基本情况

(一)江西银海矿业有限公司

江西银海矿业有限公司于2005年6月10日取得鹰潭市工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》，注册号：360600520000104：公司住所：江西省贵溪市冷水镇；有效期至2055年6月10日；法定代表人：黄政；公司类型：有限责任公司；经营范围：矿业投资、贵多金属、有色金属矿产品、非金属矿产品的开采、选矿、加工、销售等。2010年8月16日取得江西省国土资源厅核发的《采矿许可证》，许可证证号C3600002010084，220073055；开采矿种：银矿、铅矿、锌矿；开采方式：地下开采；生产规模：33.00万吨/年；矿区面积：0.7759平方公里；有效期至2018年8月16日。2013年8月16日取得鹰潭市公安局核发的《爆破作业单位许可证(非营业性)》，编号：3606001300006；有效期至2019年8月17日。2017年11月20日延期换证取得江西省安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》，许可证编号：(赣)FM安许证字[2012]M1530号；许可范围：下鲍银矿银、铅、锌矿地下开采、尾矿库运营，有效期至2020年11月29日。江西银海矿业成立了以公司总经理为主任的安全生产委员会，设立安全环保部，配备专职安全管理人员2名。2012年1月5日，江西银海矿业与陕西德源矿业签订《江西银海矿业有限公司井巷掘支、穿孔、采矿工程承包合同》，将江西银海矿业有限公司(下鲍银铅锌矿)井巷掘进支护、穿孔、采矿工程发包给陕西德源矿业施工。2018年1月1日，按照国家安监总局统一印制的《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》文本格式，江西银海矿业与陕西德源矿业签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

(二)陕西德源矿业投资有限公司

陕西德源矿业投资有限公司(以下简称陕西德源矿业)于2004年12月23日取得陕西省工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》，注册号：61000010016517l：公司住所：西安市莲湖区西大街金泰丰商务大厦706室：营业期限：长期：法定代表人：陈廷市：公司类型：有限责任公司：经营范围：矿产资源项目投资、水利电力项目投资、矿山工程施工、矿山机械设备销售、矿产品(专控除外)销售等。取得陕西省安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》，许可证编号：(陕西)FM安许证字[0269]；许可范围：采掘施工作业，有效期至2019年10月8日。该公司持有国家住房和城乡建设部核发的矿山工程施工总承包壹级资质证书。2012年1月5日，陕西德源矿业与江西银海矿业签订《江西银海矿业有限公司井巷掘支、穿孔、采矿工程承包合同》，承接了江西银海矿业有限公司(下鲍银铅锌矿)井巷掘进支护、穿孔、采矿工程施工。2018年1月1日，按照国家安监总局统一印制的《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》文本格式，陕西德源矿业与江西银海矿业签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

(三)陕西德源矿业投资有限公司驻江西银海项目部

陕西德源矿业投资有限公司驻江西银海项目部(以下简称陕西德源银海项目部)，项目经理郑书谋。项目部现有从业人员129人，特种作业人员25人，技术管理人员18人，专职安全管理人员3名。

二、事故发生经过

6月14日早上7：40，机修工唐志安带领杂工郭永理按照队长陈上林副队长邹明三在早班会布置，到井下-160中段122线修理轨道更换枕木后再去修理-160中段的310放矿漏斗。上午9：15左右，两人结束轨道修理工作，赶往310放矿漏斗进行下一项检修工作，9：30左右，两人到达310放矿漏斗下方，做完准备工作后，唐志安爬入漏斗口，郭永理将相关工具材料递给唐志安后，在漏斗下方1.5米处的一石块上休息，唐志安背朝巷道在漏斗口进行电焊机焊接作业。(见现场复原图1)9：50分左右郭永理发现电焊机电弧声消失，此时距唐志安进行了焊接才2分钟左右，便询问是否焊好，但两次询问唐志安均无回答。(见现场复原图2)这时郭永理向漏斗里一看，发现唐志安的头已经贴在电焊防护面罩里，郭永理意识到唐志安可能触电，便立即关掉了一旁的空气开关，进行断电。断电一瞬间，唐志安的头就栽向漏斗口的左护板

三、事故应急救援和善后处置情况

断电后，郭永理想将唐志安从漏斗口抬下来，但由于唐志安体重过大在漏斗口无法抬下。郭永理便朝竖井斜坡道方向跑寻求帮助。郭永理一直跑到-152中段302水平电耙道支护施工作业面，告诉韩明强说唐志安出事了，于是韩明强带领支护作业工8人赶往出事地点。

在郭永理求助过程中，副队长邹明三例行走到310放矿漏斗下方，准备检查漏斗修理情况，发现现场空无一人，但电焊机在现场，往漏斗口上方一看，发现唐志安窝在漏斗口，便叫了他两句也没回答，再一看空气开关已断开，感觉出事故了，在搬动唐志安未果后，立即朝斜井方向求援，邹明三一路边跑边大喊出事了。此时在-152分层民爆器材临时发放点的生产经理薛红波、队长陈上林、采矿技术员洪道清听到邹明三呼救，薛红波、陈上林、邹明三立即赶往事发地，洪道清就近打电话到井口值班室，通知地表人员立即进行救援准备对接。

邹明三等四人到达事发地的同时，韩明强等8名支护作业人员也同时达到，立即由韩明强和薛红波等四人将唐志安从漏斗口抬出，使其平躺在巷道上，由薛红波对唐志安进行心肺复苏按压，按压大约进行了2分钟，数十下后，发现无效后，大家将唐志安平躺模板上抬至井口升井。

于10：27分升井，此时项目部救援车辆已在井口，大家将唐志安抬上车后于10：40赶到贵溪银矿医院进行抢救，同时后勤经理陈德昌己与鹰潭184医院联系，12：30分到达184医院后，医院立即对伤势比较严重的唐志安进行抢救，抢救至15：00，伤者抢救无效，宣布死亡。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

（1）唐志安（死者）在焊接前，未按照规定进行专门的安全作业培训，并取得相应资格上岗作业，焊接作业时未按照劳动防护用品管理规定穿戴绝缘手套，未使用绝缘橡胶衬垫确保操作人员与漏斗绝缘。

（2）作业现场安全监管不到位。未按公司管理制度对受限空间作业和动火作业实施许可工作票制，未制定维修安全措施。

（3）作业现场接线开关箱无接地保护，焊接设备外壳无接地保护，电焊机未安装空载自动断电保护装置。

（二）间接原因

（1）江西银海矿业、陕西德源矿业安全教育培训不扎实，针对性不强，现场安全管理不规范，未能及时发现和消除事故隐患。

（2）江西银海矿业、陕西德源矿业在没有审查唐志安（死者）特殊工种操作证情况下，安排唐志安（死者）进行井下焊接作业。

（三）事故性质

经调查认定，江西银海矿业有限公司“2018.6.14”触电事故是一起安全生产责任事故。

五、对有关责任人及责任单位的处理建议

（一）对责任人处理建议

1、黄政，男，身份证号：6101********06132，江西银海矿业有限公司董事长兼总经理，作为公司安全生产第一责任人，在督促检查本单位的安全生产工作中，未及时消除生产安全事故隐患，履职不到位，对此次事故的发生负有领导责任。建议市政府对其进行督查约谈，督促其切实落实安全生产主体责任。

2、祝行发，男，身份证号：3606********21017，江西银海矿业有限公司副总经理兼安环部部长，在矿山企业领导带班制度中，履行职责不到位，未及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止和纠正违章指挥，强令督险作业，违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条、27条、43条规定，对本次事故负有现场监管责任，建议江西银海矿业公司在全公司进行通报批评，并调整其兼认的安环部部长职务。

3、郑书谋，男，身份证号：3303********43X，陕西德源矿业驻江西银海项目部负责人，作为项目部安全生产第一责任人，在督促检查本单位的安全生产工作中，未及时消除生产安全事故隐患，对特种作业人员持证情况审查不严，履职不到位，对此次事故的发生负有领导责任。建议陕西德源矿业给予其相应的经济处罚。

4、薛红波，男，身份证号：612*********6261X，陕西德源矿业驻江西银海项目部生产经理，作为项目部带班领导，在矿山企业领导带班制度中，履行职责不到位，未及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止和纠正违章指挥，强令督险作业，违反操作规程的行为，对特种作业人员持证情况审查不严，违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条、27条、43条规定，对本次事故负有现场监管责任，建议陕西德源矿业公司给予通报批评，并给予相应的经济处罚。

5、陈上林，男，身份证号：330***********05676，陕西德源矿业驻江西银海项目部生产队长，对作业面隐患排查不彻底，作业现场安全管理不规范，其作为现场安全管理的负责人，在没核实唐志安有无焊接作业资格的情况下放任其在井下从事焊接维修作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第22、27条、43条规定，对本次事故负有现场监管责任，建议陕西德源矿业驻江西银海项目部给予其撤职处分。

6、唐志安，男，身份证号：61242*********005X，陕西德源矿业驻江西银海项目部机修工，安全意识淡薄，在对漏斗焊接作业时违章冒险作业，违规穿戴劳动防护用品，无证操作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第27、54、56条规定对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议不再追究责任。

(二)对责任单位的处理建议

1、江西银海矿业有限公司。对外包施工单位安全生产教育培训、作业现场安全管理、安全生产规章制度和操作规程执行、隐患排查等方面监管不到位，对事故的发生负有一定的责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第22、27、41、42条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定，对事故的发生负有一定的责任。建议给予江西银海矿业有限公司处以20万元的罚款。

2、陕西德源矿业投资有限公司。未能认真履行安全生产管理工作职责，对其下属银海项目部监管不到位，致使项目部安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训针对性不强，作业现场安全管理不规范，事故隐患排查不彻底，特种作业人员持证情况审查不严，违反了《中华人民共和国安全生产法》第25、27、38、41、42条之规定，对本次事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定，建议给予陕西德源矿业投资有限公司处以20万元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

江西银海矿业有限公司“20l8·6·14”触电事故教训深刻，发人深省。这充分暴露出江西银海矿业、陕西德源矿业及其银海项目部安全生产主体责任不落实，安全生产制度执行不力，安全生产宣传教育培训不到位，隐患排查治理不彻底，现场管理不规范，特种作业人员持证情况审查不严等方面存在的一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下措施建议：

1、江西银海矿业要严格落实国家安监总局第62号令、国家安监总局安监总管—[2016]60号文和省安监局赣安监管—字[2013]272号文件要求，切实加强外包施工单位安全管理，将外包施工单位的安全生产工作统一纳入到本单位的年终目标考核之中，严格做到外包施工单位安全管理“九统一”。要进一步完善与项目部签订的《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，切实履行安全生产管理协议约定的各项责任，做好隐患排查与治理、安全教育与培训、安全检查与考评等工作，切实解决“看不清”和“想不到”的问题。

2、陕西德源矿业要认真履行安全生产工作职责，加强对下属项目部的监督管理，指导并督促项目部切实落实安全生产主体责任，切实保障职工生命安全和身体健康。

3、陕西德源银海项目部要深刻汲取此次事故教训，切实加强安全生产培训教育工作，并以此次事故作为身边案例，进一步强化对安全管理人员、施工人员有关安全生产法律法规和岗位安全操作规程的学习考核，使其入脑入心，牢固树立安全生产红线意识，严格遵守各项安全生产规章制度，真正掌握运用安全操作知识，做到遵章守纪、规范操作。要切实加强作业现场隐患排查和安全管理的工作力度，定期组织开展事故隐患排查整改活动。制定并严格执行分管安全生产副经理、安全员每曰提前进班安全检查，以及安全检查完成前严禁作业的制度条款，认真修订实施企业安全生产事故隐患排查及整改方案。