2020年4月27日18时40分左右，安徽鸿瑞泰智能化技术有限公司在给悦芽蜗蜗童蒙教育咨询有限公司包河分公司安装监控摄像头时发生一起触电事故，致1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规规定和《一般事故查处挂牌督办通知书》（合安办督〔2020〕61号）要求，经包河区政府授权，2020年5月9日成立了以区应急管理局为组长单位，望湖街道办事处、区监察委、区总工会、区教体局、区经信局、公安包河分局派员参加的安徽鸿瑞泰智能化技术有限公司“4.27”触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请包河区检察院派员参加事故调查工作。同时，邀请技术专家对事故技术原因进行分析认定。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，提出了事故防范及改进的措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.业主单位：合肥悦芽蜗蜗童蒙教育咨询有限公司包河分公司（以下简称“悦芽蜗蜗分公司”），2018年7月于合肥市包河区望湖西路民航家园6号楼101-102开办幼儿看护点，名称为“望湖街道悦芽童蒙幼儿看护点（A类）”，负责人赵敏，园长朱晨霞。

2.安装单位：安徽鸿瑞泰智能化技术有限公司（以下简称“鸿瑞泰有限公司”），住所位于安徽省合肥市庐阳区大杨镇照山社居委B区移民安置区31幢4号，法定代表人沈贤陆。

（二）事故项目相关情况

1.项目概况。为了加强师幼安全保护，2020年4月26日，悦芽蜗蜗分公司园长朱晨霞电话联系鸿瑞泰有限公司法定代表人沈贤陆，口头让鸿瑞泰有限公司4月27日为其看护点大门口加装监控摄像头，费用约为400元，双方约定安装好与以前安装的监控设备费用一并结算，双方没有签订合同、安全管理协议。

图一  监控摄像头预安装位置

2.安装人员情况。安装人员共计两人，即鸿瑞泰有限公司法定代表人沈贤陆与雇用人员丰忠宇，二者均未取得低压电工作业证。

3.监控设备情况。本次安装的监控设备，包括监控摄像头、电源适配器、网络线路。摄像头位于看护点大门口；网线接入点为一楼大厅空调出风口；网线取电接入口为电源适配器低压侧。

4.安装流程。①确定摄像头安装位置。②布设网线。③取电。将网线内分2组，一组用于数据传输，一组用于电源取电。取电网线接入电源适配器低压侧，电源适配器高压侧接入220V照明线路。

图二  事故现场线路                 图三  电源适配器

5.事故现场梯子及桌子情况。现场梯子为人字梯，为金属材质，展开高度为185cm,上端第二层踏板高度为127cm;现场桌子高度为60cm。事发时梯子架在桌子上，丰忠宇站在梯子上端第二层踏板上，离地面高度约为187cm。

图四  事故作业示意图

（三）事故现场情况

现场勘察结果显示，事发前丰忠宇正在进行电源适配器交流电一侧连线操作。丰忠宇连接电源适配器低压侧线路、高压侧零线后，用无绝缘保护的网线钳切开220V原照明线路，在将电源适配器高压侧接入此照明线路火线时，手触碰吊顶金属龙骨瞬间，220V电源线、网线钳、人体、金属龙骨、大地之间形成电流回路，造成人员触电。

图五  金属龙骨

（三）安全管理情况

1.悦芽蜗蜗分公司。未与鸿瑞泰有限公司签订安全管理协议，未明确各自的安全生产管理职责。

2.鸿瑞泰有限公司。未制定安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未设置安全生产管理机构；未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未制定安全生产教育和培训计划；未制定生产安全事故隐患排查治理制度；未为从业人员提供劳动防护用品；丰忠宇未取得低压电工作业证上岗作业。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

4月27日下午15时17分左右，沈贤陆带着工人丰忠宇来到悦芽蜗蜗分公司。沈贤陆、丰忠宇查看了看护点电源箱（共4个电源箱），因箱体上没有标记开关类别，便没有关闭电源箱开关进行断电。

15时30分左右，沈贤陆、丰忠宇开始从大门监控摄像头预安装位置布置网线。18时左右，网线布置结束，开始网线取电作业。安装现场将金属材质梯子架在桌子上，丰忠宇站在梯子上端第二层踏板上，从空调出风口探入吊顶内部作业，沈贤陆在地面扶梯子。18时40分左右，丰忠宇将电源适配器高压侧接入220V照明线路时，发生触电事故。

图六  空调出风口

(二)应急救援情况

事故发生后，沈贤陆立即将看护点配电箱（共4个）所有开关关闭，并对丰忠宇进行人工心肺复苏。18时39分，悦芽童蒙看护点工作人员窦甜甜拨打了合肥急救中心120电话。18时50分左右，120救护车到达现场，将丰忠宇送至合肥市第三人民医院进行抢救。20时左右，合肥市第三人民医院拨打了110报警电话。20时40分左右，医院宣布抢救无效死亡。包河区应急管理局接属地和公安部门信息快报后，立即启动应急处置机制，成立由区应急管理局、望湖派出所、望湖街道办事处组成的事故善后协调组，帮助处理善后事宜。经过沟通、协调，鸿瑞泰有限公司、悦芽童蒙看护点和死者家属于2020年4月30日达成赔偿协议，善后处理结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

丰忠宇，男，23岁，汉族，安徽省太和人，鸿瑞泰有限公司雇佣人员，未签订劳动合同。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失约为175万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

丰忠宇安装监控设备取电时，未佩戴绝缘鞋等劳动防护用品，使用无绝缘保护的网线钳将电源适配器高压侧接入220V照明线路火线时，触碰到金属导体，致220V电源线、网线钳、人体、金属龙骨、大地之间形成电流回路，造成人员触电，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.鸿瑞泰有限公司，未严格落实安全生产主体责任,未建立健全安全安全生产责任制和安全生产规章制度，违反《安全生产法》第四条规定；未设置安全生产管理机构、安全生产管理人员，违反《安全生产法》第二十一条第二款规定；未制定安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全生产教育和培训，违反《安全生产法》第二十五条第一款规定；低压带电作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业，违反《安全生产法》第二十七条第一款规定；未为低压电工作业人员提供绝缘鞋、安全帽等符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违反《安全生产法》第四十二条规定。

2.悦芽蜗蜗分公司，未与鸿瑞泰有限公司签订安全管理协议，未明确各自的安全生产管理责任，违反《安全生产法》第四十六条规定。

（三）事故性质

经调查认定，包河区安徽鸿瑞泰智能化技术有限公司“4.27”触电事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免予行政处罚人员

丰忠宇（鸿瑞泰有限公司雇用人员）安全意识淡薄，监控安装取电时未佩戴绝缘鞋、手套、安全帽和护目镜等劳动防护用品，使用绝缘保护不满足安全操作要求的网线钳作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚单位

1.鸿瑞泰有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未建立健全安全安全生产责任制和安全生产规章制度，未设置安全生产管理机构、安全生产管理人员，未制定安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全生产教育和培训，低压电工未按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得相应资格上岗作业，未为低压电工作业人员提供绝缘鞋、安全帽等符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，对事故发生负有主要责任。建议由合肥市包河区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予其行政处罚。

2. 悦芽蜗蜗分公司，未与鸿瑞泰有限公司签订安全管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，对本起事故发生负有责任。建议由合肥市包河区应急管理局依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，给予其行政处罚｡

（三）建议给予行政处罚人员

1.沈贤陆，鸿瑞泰有限公司法定代表人，未落实安全生产第一责任人的责任，未组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程、安全生产教育和培训计划，未保证本单位安全生产投入的有效实施，对事故发生负有管理责任。建议由合肥市包河区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项 之规定，给予其行政处罚。

2.赵敏，悦芽蜗蜗分公司负责人，未与鸿瑞泰有限公司签订安全管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议由合肥市包河区应急管理局依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，给予其行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）鸿瑞泰有限公司，要深刻吸取事故教训，按照“五落实五到位”要求，切实落实企业主体责任，建立、健全本单位安全生产责任制等规章制度，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，加强安全教育培训和安全技术交底工作，提高安全管理人员和从业人员的安全意识和水平，建立并配备与单位相适应的安全管理机构和人员，加大安全生产资金投入，全面提升安全生产条件，加强隐患排查治理，及时发现、消除事故隐患。

（二）悦芽蜗蜗分公司，要深刻吸取事故教训，选取具备安全生产条件的单位作为施工单位，依法签订安全管理协议，明确双方安全管理职责，加强对施工现场的安全管理，深入开展隐患排查，及时发现、消除事故隐患，坚决防范生产安全事故发生。

（三）行业主管部门及属地，要严格落实行业监管和属地监管责任，加强对幼儿看护点的监督检查，深入开展隐患排查治理活动，督促企业落实安全生产主体责任，制定切实可行的安全监管措施并认真实施，杜绝类似事故再次发生。