2016年9月4日16时许，在海淀区双榆树东里22号楼5门705室，2015老旧小区综合整治项目第2批1标段，红民村社区抗震节能综合改造项目施工现场发生一起触电事故。卓兴正和（天津）建筑有限公司（以下简称：卓兴正和公司）作业人员晋志雷，在双榆树东里22号楼705室固定水钻，准备开凿下水孔时，发生触电。现场人员立即将其送到海淀医院救治，晋志雷后经抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等相关规定，经区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区监察局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照“四不放过”的原则对事故展开调查处理工作，并委托具备相关资质的专业机构对触电原因进行技术鉴定，同时邀请区检察院参与事故调查。

一、事故基本情况

(一)工程基本情况

2015老旧小区综合整治项目第2批1标段由区住建委投资建设，经过公开招标，2015年区住建委与北京国金管理咨询有限公司（以下简称：国金公司），合同总价款约819.25万元；2015年12月3日，区住建委与中铁建设集团有限公司（以下简称：中铁集团）签订了该项目总包合同，其中包括红民村社区房屋建筑抗震加固、节能保温及环境综合治理工程。2016年1月5日，中铁集团又与卓兴正和公司签订了劳务分包合同。

（二)事故相关单位情况

1、该项目监理单位国金公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于1998年8月27日，法定代表人沈柏，住所在北京市怀柔区雁栖工业开发区三区25号，注册资本1000万元。具有房屋建筑工程和市政公用工程监理甲级资质，还具有建筑、市政公用工程（市政交通）项目管理甲级资格和市政公用工程（给排水）项目管理乙级资格。

2、该项目总包单位中铁集团为有限责任公司（法人独资），成立于1979年8月1日，法定代表人汪文忠，注册地在北京市石景山区石景山路20号，注册资本25亿元。具有房屋建筑工程施工总承包特级资质和安全生产许可证。

3、该项目劳务分包单位卓兴正和公司为有限责任公司，成立于2012年9月12日，法定代表人高兴华，注册地在天津武清开发区福源道18号520-3（集中办公区），注册资本1000万元。具有水暖电安装作业分包不分等级资质和安全生产许可证。

（三）事故现场基本情况

事故发生后，事故调查组依法对现场进行了认真勘验。经勘验，事故地点位于红民社区22号楼5门705室的卫生间内，门位于卫生间的南墙东侧，室内地面及吊顶已拆除至结构层，紧临西墙的地面上开凿了2个直径约63毫米的下水孔，开凿下水孔的水钻立于卫生间门口西侧，钻头直径约120毫米，其固定底板通过1根直径10毫米的膨胀螺栓固定在卫生间地面上，室内还有冲击钻等其他相关工具。楼下605室卫生间内2个直径63毫米的下水孔和2个120毫米的下水孔已开凿完毕，室内地面及吊顶已拆除至结构层，其顶板表面没有电源线。但接通605室室内电源，固定在705室卫生间内的水钻整体带电。经北京市特种设备检测中心现场勘验，系固定水钻的膨胀螺栓，破坏了位于605室顶板结构层内的电源线绝缘层，并碰到线内导电体，致使水钻整体带电。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故经过

2016年8月22日，依据上下水改造施工进度安排，卓兴正和公司施工人员晋志雷、王红月携带水钻、冲击钻等工具，开始开凿22号楼5门105-1205共12层卫生间内的下水孔，每层卫生间开凿2个直径63毫米、2个直径120毫米的下水孔。16时30分左右，晋志雷、王红月已完成了105至605共6层卫生间内下水孔的开凿，并完成了705卫生间内2个直径63毫米的下水孔开凿。当晋志雷更换了钻头，使用膨胀螺栓固定水钻，准备开凿第1个直径120毫米下水孔时，突然发生触电。现场人员立即将其送到海淀医院救治，晋志雷后经抢救无效死亡。

（二）事故伤亡及经济损失情况

死者基本情况：晋志雷，男，20岁，河北省临漳县人。目前事故善后工作已经结束，共造成的直接经济损失共计约93.5万元。

三、事故的原因和性质

事故调查组依法通过对事故现场勘验调查，查阅相关资料，对事故目击者、涉及的相关人员进行询问，结合专业机构出具的鉴定报告和公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。

（一）事故原因

北京市特种设备检测中心出具的鉴定报告显示发生触电事故的原因是：“由于晋志雷使用金属扳手固定水钻底座螺栓时，螺栓将605室顶板内电源线绝缘层破坏，该螺栓与电源线带电的金属导线接触，造成螺栓带电，晋志雷手握的金属扳手固定螺栓时，金属扳手系带电体，电流经其手部、身体入地，具备触电条件。”

经查，红民村社区22号楼室内卫生间上下水改造施工，系2015海淀区老旧小区综合改造第2批1标段合同内的施工内容。所有施工只能在居民正常生活下入户进行。红民村社区22号楼共有192户，同意进行上下水改造的共计120户。上下水改造需在室内卫生间新开4个洞口，分别是位于卫生间的西北角处的1个直径63毫米的地漏和1个直径63毫米的洗脸盆下水口；位于卫生间的西南角的1个直径120毫米的辅助透气管洞口和1个直径120毫米的坐便器洞口，其中透气管洞口在坐便器洞口的南侧。

2016年5月3日，中铁集团会同22号楼物业管理单位北京建工鼎力物业管理有限责任公司，向22号楼的9家产权单位调取该楼竣工图纸，但因该楼建于80年代初，相关图纸缺失，无法提供。22号楼供电线路经过相关部门及业主的多次改造，各户室外配电箱内线路各异，明线暗线交错，强电与弱电混杂，在用线路与废弃线路交织在一起，没有图纸无法辨认；部分业主改造过程中拆除了卫生间与门厅间的承重墙体。为防止对楼板结构稳定造成破坏，减少对居民正常生活的影响，无法采取整体断电的方式施工，无法人工开凿，而且只能采用噪声和对结构冲击较小的水钻开凿下水孔。为保证施工安全，中铁建设集团安排施工人员将同意进行下水改造的120户卫生间内的地面及吊顶拆除至结构层，防止地面及吊顶内的布线危及下水改造施工安全，事故现场无论从705室还是605室均无法看到埋设于结构楼板内在事故中被破坏的电源线。同时，中铁集团还安排人员采取入户调查的形式，对各住户室内上下水现状、电源线布线情况，装修情况等进行了全面调查。据5门605室的入户调查记录显示：业主最后一次装修为1996年进行的中等装修，没有改动上下水，室内照明及插座已改为明线。作业前中铁建设集团依法编制的《水暧施工方案》通过了监理单位国金公司的审核，还会同卓兴正和公司编制了《水钻开孔及拆除作业专项施工方案》及《水钻开孔安全操作规程》，并依据上述施工方案和安全操作规程对施工人员进行了安全技术交底。事故发生时施工人员的开凿作业符合上述方案及操作规程的相关要求。

2016年6月27日，上下水改造施工正式开工。截止到事故发生时，已完成114户共计456个口下水孔的开凿，未发现任何异常情况。

（二）事故性质

鉴于上述分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该项目上下水改造施工组织方案符合相关技术规范要求，施工过程符合施工方案及相关安全操作规程要求。工程监理单位国金公司、总包单位中铁集团、劳务分包单位卓兴正和公司，在该项目的施工过程中履行了相关安全职责。据此，事故调查组认为，该事故是因原始施工资料不全，而引发的一起一般生产安全无责任事故。

四、防范整改建议

事故调查组要求区安全监管局建议国金公司，会同中铁集团等相关施工单位，针对红民村社区改造特点及下水口开凿相关要求，制定切实可行的防止破坏结构楼板内预埋通电线路的相关措施，防止类似事故的再次发生。