2016年12月30日10时10分左右，在海淀区北清路中关村创新园建行数据机房变配电工程现场，发生一起触电事故。北京新悦广发电力工程有限公司（以下简称：新悦广发公司）施工人员张宗志，在数据机房C栋地下一层6号配电室，断电安装C-F3-M6变压器软连接时，其他工人误将接入系统内的380V临时电源开关闭合，380V临时电顺着配电柜已安装的元器件通路，返送至张宗志正在安装的C-F3-M6变压器软连接母板，导致张宗志触电。现场人员立即拨打了120急救电话，120急救人员将其送到温泉老年医院救治，张宗志后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，这起事故发生在生产经营过程中。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区监察局、区总工会、区人力社保局、区住建委、区发改委等有关部门组成事故调查组，按照“四不放过”的原则对事故展开了调查处理工作，并委托具备相关资质的专业机构对触电原因进行技术鉴定，同时还邀请区检察院参与事故调查。

一、事故基本情况

(一)工程基本情况

建行数据机房变配电工程由中国建设银行股份有限公司投资建设。2015年4月，中国建设银行股份有限公司与北京电力工程公司签订了工程总承包合同，承包内容包括：数据中心机房、动力保障、总控中心、运行维护、科技研发及测试等金融后台服务用房。2016年1月25日，北京电力工程公司首先与新悦广发公司签订了C6号配电室设备安装专业分包合同及安全协议，其中包括C栋地下一层6号配电室设备的安装，涉及专业主要有一次安装（变压器、配电柜等配电设备安装）和二次安装两个专业（配电柜内外元器件及配电线路的安装），新悦广发公司安排张凤祥现场为施工负责人。2016年12月1日，北京电力工程公司又与新悦广发公司签订了柴油发电机房电气设备保护调试工作专业分包合同和安全协议，主要涉及继电保护专业，新悦广发公司安排邱鹏为施工现场负责人。

（二)事故单位情况

北京电力工程公司为全民所有制，成立于1977年4月1日，法定代表人刘音，住所在北京市丰台区南四环西路188号八区14号楼，注册资本8800万元，统一社会信用代码：91110106101108766Q。2016年12月29日取得电力工程施工总承包和输变电工程专业承包壹级资质，证书编号：D111020583。2013年9月3日取得安全生产许可证，编号：（京）JZ安许证字〔2013〕111192-1。

新悦广发公司为有限责任公司（法人独资），成立于2002年2月1日，法定代表人张晓君，住所在北京市大兴区黄村镇林校路60号楼，注册资本5000万元，统一社会信用代码：911101157355776523。2016年7月20日取得电力工程施工总承包和输变电工程专业承包叁级资质，证书编号：D211151211。2016年3月18日，取得安全生产许可证，编号：（京）JZ安许证字〔2015〕232183。2013年3月6日，取得了国家能源局华北监管局核发的承装（修、试）电力设施三级许可证，许可证编号：1-1-00013-2013。

（三）现场勘验情况

经现场勘验，事故现场位于建行数据机房C栋地下一层6号配电室C-F3-M6变压器软连接处，该软连接第一项母板的一条连接螺栓上套有绝缘把套的钢制快速扳手，其旁边放有一把钢制梅花扳手，该母板顺着上方的桥架与其一旁的AA1（C-F3-M6）配电柜内母板连通，母板上引出的导线通过保险接于QF3空气开关的上口，勘验时保险处于接通状态，据事故目击者称，事故发生时QF3空气开关也处于闭合状态。为了给柴油发电机联机调试提供临时用电，二次安装的工人从C栋地下二层6号配电室备用C-5AA11-7电闸处接出一路交流380V临时电，接于QF3空气开关下口，并从其下口引出4根临时电源线，将临时电短接至QF2空气开关上口（原上口线路摘除），通过闭合QF2空气开关向位于该配电室的整流屏供电，经过整流后为联机调试提供直流220V临时电源。

C栋地下二层6号配电室备用C-5AA11-7电闸闭合后，因事故发生时QF3空气开关处于闭合状态，交流380V的临时电可通过QF3空气开关下口，空气开关上口，保险反送至母板，造成C-F3-M6变压器软连接母板带电。

勘验时，C栋地下二层6号配电室备用C-5AA11-7电闸处，以及C栋地下一层6号配电室AA1（C-F3-M6）配电柜QF3空气开关处均未悬挂禁止合闸等安全警示标志。

二、事故经过及抢险救援情况

2016年12月26日，依据工程进度安排，北京电力工程公司该工程项目经理孟建宏，安排新悦广发公司张凤祥在12月31日前完成C栋地下一层6号配电室C-F3-M6变压器软连接母板安装工作，安排新悦广发公司邱鹏在12月31日前完成柴油发电机联机调试工作，但未明确具体作业时间。

12月30日，邱鹏与张凤祥未沟通、协调，各自安排所属专业人员进行联机调试和变压器软连接母板安装。

12月30日9时45分左右，邱鹏通过对讲机安排1名作业人员通知新悦广发公司二次安装工人柴泽，接通位于C栋地下二层6号配电室的备用C-5AA11-7电闸，为继电保护专业人员进行联机调试提供临时电。10时左右，在柴泽尚未接通临时电时，安装C-F3-M6变压器软连接母板的一次安装人员张宗志、姚仕臣进入C栋地下一层6号配电室，经检测确定母板处于断电状态后，便开始安装软连接母板。10时10分左右，当张宗志使用钢制扳手，正在紧固软连接第一项母板螺栓时，二次安装工人柴泽，将位于C栋地下二层6号配电室的备用C-5AA11-7电闸闭合。交流380V的临时电直接传输到AA1（C-F3-M6）配电柜QF3空气开关下口，因QF3空气开关处于闭合状态，临时电通过其上口及处于接通状态的保险，反送至AA1（C-F3-M6）配电柜母板，并通过桥架传输至张宗志正在紧固的C-F3-M6变压器软连接第一项母板，造成张宗志触电。现场人员立即断电施救，并拨打了120急救电话，120急救人员将其送到温泉老年医院救治，张宗志后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约100万元。

死者基本情况：张宗志，男，45岁，户籍地：湖北省南漳县巡检镇文家垭村2组，身份证号：42062419711011XXXX。

经查，在该项目中，一次安装的工人主要负责现场配电设备的安装，如变压器、配电柜等，二次安装的工人负责配电柜内元器件及配电线路的安装，继电保护专业主要负责柴油发电机房电气设备保护调试。一次安装工人和继电保护专业负责联机调试的工人，对属于二次安装的配电线路并不清楚，不知道用于联机调试的临时电源，在空气开关和保险闭合状态下将反送到变压器母板；二次安装的工人在事故发生时并不知道有一次安装工人正在进行变压器软连接母板的安装；一次安装的工人和联机调试的工人虽然在同一个配电室交叉作业，但不知道对方的工作内容，以及可能产生的相互危害。新悦广发公司在该项目施工过程中，只安排了各专业的现场负责人，其相关规章制度也未明确其相互沟通、协调的职责，也未安排专人协调各专业的施工。

三、事故的原因和性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合专业机构出具的技术鉴定报告，以及公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。

（一）事故直接原因

专业机构的技术鉴定报告显示事故的直接原因是：由于事故现场配电柜未悬挂接地线且无停电标志牌或类似标志，张宗志在使用金属眼镜扳手工作时，工人柴泽闭合调试线路主电源开关，电流经过扳手、张宗志的手、身体入地，具备触电条件。

（二）事故间接原因

1、张晓君作为新悦广发公司法定代表人，该公司主要负责人，疏于对本单位安全生产工作的督促和检查，未将各专业现场负责人沟通、协调交叉作业纳入安全生产责任制，未依法履行安全生产管理职责，致使作业现场因交叉作业安全措施不到位，最终引发事故。

2、新悦广发公司疏于对现场人员的管理，疏于对交叉作业的管理，致使施工现场安全管理缺失，安全措施不落实，最终酿成事故。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起因交叉作业、安全措施不落实造成的一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项和第（四）项规定，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有建立、健全本单位安全生产责任制和督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责。张晓君作为新悦广发公司法定代表人，该公司主要负责人，违反上述规定，疏于对本单位安全生产工作的督促和检查，未将各专业现场负责人沟通、协调交叉作业纳入安全生产责任制，致使作业现场因交叉作业安全措施不到位，最终引发事故。事故调查组据此认定张晓君对事故的发生负有领导责任，并建议区安全监管局依法对张晓君进行行政处罚。

（二）《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款规定：“生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。”《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）第 6.1.8规定：“配电柜或配电线路停电维修时，应挂接地线，并应悬挂“禁止合闸、有人工作”停电标志牌，停送电必须由专人负责。”新悦广发公司疏于对交叉作业的管理，疏于对作业人员的管理，致使施工现场安全管理缺失，安全措施不落实，作业现场相关配电柜及配电线路处未悬挂禁止合闸等安全警示标志。事故调查组据此认定新悦广发公司对事故的发生负有管理责任，并建议区安全监管局依法对新悦广发公司进行行政处罚。

五、防范措施

区安全监管局责成新悦广发公司及其法定代表人张晓君深刻吸取事故教训，依法完善安全生产责任制，明确各专业现场负责人对协调交叉作业，落实安全措施的职责；加强对交叉作业的管理，加强对作业现场的监管，督促现场作业人员严格落实各项安全措施，防止类似事故的再次发生。