2018年6月5日12时44分，淮南市淮程树脂厂锚固剂车间发生一起触电事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和淮南市人民政府《关于授权市安全生产监督管理局调查和批复一般事故的批复》（淮府秘〔2007〕146号），市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市经信委和谢家集区政府等单位人员组成的淮南市淮程树脂厂“6.5”触电事故调查组，聘请电力和化工专家参与，并邀请市纪委监委派员参加。经现场勘查、查阅资料和谈话取证，查清了事故经过和原因，认定了事故性质，形成调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。淮南市淮程树脂厂位于谢家集区境内的淮南市工业园区。公司成立于1996年12月26日，投资人梁继承。主要经营不饱和聚树脂、树脂锚固剂系列产品、玻璃钢制品及辅料的自产自销、化工产品（不含危险品）销售。

（二）事故现场情况。事故现场为双组份锚固剂自动灌装车间，内有两台自动灌装机，事故发生在位于北侧的自动灌装机内电气控制柜（详见现场勘验图）。灌装机电气控制柜分为上下两个部分，发生事故位置在电气控制柜下柜。

电气控制柜下柜内的悬浮变压器为干式变压器，连接于电源侧的为380V，接线端子有透明“L”型防护罩；另一连接于本机加热器侧的为220V，接线端子裸露在外无防护装置。现场勘察发现：悬浮变压器一侧线圈外绝缘部分表面观察颜色明显较深，有过热老化现象，且变压器上侧线圈绝缘层上有手扶的痕迹；悬浮变压器通过金属附件将铁芯直接固定在金属机体上，机器外壳无就近接地；电源无漏电保护装置。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过：2018年6月5日12时40分许，剪切工柏跃菊、自动灌装机操作工朱忠伟在工作过程中，发现双组份锚固剂灌装机结扎机卡机，朱忠伟让柏跃菊配合他排除卡机故障。他首先将灌装机的结扎机转换器按钮由自动调到手动，让柏跃菊旋转手动盘车，发现手动盘车失灵，朱忠伟在未断电的情况下随即打开自动灌装机控制柜下柜门探身进入进行处理，要求柏跃菊往右旋转手轮，柏跃菊按要求配合旋转后问朱忠伟怎么样了？此时突然发现朱忠伟从柜内倒出后说“我被电了”，此后，朱忠伟一直处于昏迷状态。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员一边采取人工呼吸、胸部按压等方式抢救，一边拨打120，120医务人员赶到现场后确认朱忠伟已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者朱忠伟，男，汉族，31岁，谢家集区李郢孜镇新河村人。事故造成直接经济损失约61.52万元。

四、事故原因和性质

（一）事故原因分析：事故调查组对事故现场进行了勘验，勘验结果如下：

1.发生事故的自动灌装机电气控制柜下柜内，悬浮变压器220V接线端子裸露，不符合GB5004-2011《低配电设计规范》5.1.1条规定，人员进入后有触碰触电的可能。

2.干式悬浮变压器未采取隔离措施，人员进入后可直接触碰，且外绝缘有过热现象，在设备带电运行停机短期内，由于运行中发热可能导致绝缘降低，表面和周围金属体上产生感应电。

3.事故设备使用的TN-C-S系统，电源端未按GB13955-2005《剩余电流动作保护装置安装和运行》4.2.2.1条规定使用漏电保护装置，人员进入检修过程中触电后不能快速有效的切断电源。

4.事故设备仅通过三相五线制PE线接地，未按TN-C-S系统接地要求就近重复接地，导致悬浮变压器运行时在金属外壳上产生感应电时无法有效泄放感应电压。

综上分析，导致事故发生的原因为：

1.直接原因：朱忠伟在未断电的情况下，违章进入自动灌装机电气柜下柜内作业，作业过程中触碰到悬浮变压器外壳，被感应电电击，导致死亡。

2.间接原因：淮南市淮程树脂厂企业安全主体责任落实不严，生产经营场所安全隐患排查整治不力，电器设施设备安装存在安全缺陷，对职工安全教育培训工作开展不到位。

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）朱忠伟，淮南市淮程树脂厂操作工，安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）梁继承，淮南市淮程树脂厂投资人，未认真履行安全生产管理职责，对电气设备隐患排查工作开展不力，对公司生产现场安全管理工作开展不力，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定①，建议由淮南市安全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（三）淮南市淮程树脂厂，没有认真落实企业安全生产主体责任，安全生产管理和职工安全教育培训工作开展不规范，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零九条第一项规定②，建议由淮南市安全生产监督管理局对其处人民币24万元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）淮南市淮程树脂厂要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，加强安全生产工作组织领导，明确专人负责安全生产管理工作；要加大隐患排查整治力度，提高生产设备的本质安全化水平；要强化职工安全教育培训，规范职工各类操作行为，提高其安全意识和防范能力。尤其是要针对自动灌装机电气柜下柜内悬浮变压器及裸露的接线端子采取隔离措施，保证检修

①《安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

②《安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

人员在柜内从事检修工作时不会触碰到带电部位；要按TN-C-S系统接地要求就近重复接地，所有电器设备都应安装漏电保护装置；要及时消除电器设备安全隐患，设立警示标识标牌，电器柜要锁闭，开关电器柜必须报告持证电工，停电后方可进入作业，确保安全生产。

（二）谢家集区工业园区管委会要按照属地管理原则，加强对辖区企业的安全监管，督促其严格落实安全生产主体责任，严格防范各类事故发生。

（三）谢家集区工业企业主管部门要认真履行部门监管职责，按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的要求，监督管理辖区企业认真履行安全生产主体责任，督促企业安全生产。