2018年5月4日零时许，江苏鑫荣再生能源利用有限公司违约分包的连云港玉发保洁服务有限公司在连云港晨兴环保产业有限公司1号锅炉进行清理渣沟炉渣作业时，发生一起触电事故，致一人死亡。死者李改聚（男，47岁，身份证号码：412322********3619，河南商丘人)，事故直接经济损失140万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，市政府成立了由市安监局牵头，市公安局、总工会，开发区安监局、经发局、监察局、总工会等部门组成的市政府连云港晨兴环保产业有限公司“5·4”鑫荣公司触电一般事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故发生相关单位基本情况

（一）连云港晨兴环保产业有限公司

连云港晨兴环保产业有限公司（以下简称晨兴环保公司），成立于2005年7月20日，注册地址连云港开发区云桥路20号，法定代表人金新民，注册资本1200万美元，有限责任公司。经营范围：以城市固体生活垃圾焚烧方式生产蒸汽、电力及灰渣。晨兴环保公司安全组织机构健全，配备了安全管理人员，成立了安全生产委员会，制定了《安全环保管理制度》等。

（二）江苏鑫荣再生能源利用有限公司

江苏鑫荣再生能源利用有限公司（以下简称鑫荣公司），成立于2009年9月11日，注册地址盐城市盐都区潘黄街道办事处兆泉居委会内，法定代表人阮绍文，注册资本2000万元，有限责任公司。经营范围：从事废旧物资回收，生活垃圾、建筑垃圾分类、回收、加工，煤灰、煤渣、新型建材销售，常规电厂设备维修保养、保洁、拆除等业务。鑫荣公司连云港晨兴环保产业有限公司项目部负责人李志国。

（三）劳务承包合同和安全管理协议签订情况

鑫荣公司与晨兴环保公司从2013年开始签订《劳务承包及垃圾分拣合同》，每次有效期均为1年，最近一次签订时间2017年7月1日--2018年6月30日，同时双方每次均签订《劳务外包安全管理协议》，协议第四项规定：严禁鑫荣公司将承包劳务工作转包或者违法分包。鑫荣公司有45人在晨兴环保公司工作。

（四）连云港玉发保洁服务有限公司相关情况

连云港玉发保洁服务有限公司（以下简称玉发公司），成立于2014年5月15日，注册地址连云港开发区珠江路35号，法定代表人门玉法，注册资本20万元，有限责任公司（自然人独资）。经营范围：保洁服务。

2013年8月，李志国与门玉法签订清渣等分包合同以后，门玉法就带着近亲家庭几个人进行清渣作业。后来为了继续干清渣等工作，2014年5月15日门玉法注册成立了玉发公司，鑫荣公司与玉发公司继续签订清渣等工作分包合同。双方约定劳务费用计算方式为：“乙方从输渣皮带上捡出的金、银、铜归乙方自行解决处理，所得货款归乙方所有，以冲抵乙方人员日常的工作，包括乙方人员的国家规定的一切所应得费用”。玉发公司无安全生产责任制、安全管理网络、管理制度、操作规程、教育培训、劳动合同等。无固定办公地点、无固定资产。晨兴环保公司对玉发公司工人进行了入厂安全培训教育。

事故发生时，玉发公司有门玉法、门玉景、李改聚、李东帅、门三根、门三军等12个近亲属在晨兴环保公司从事清渣等工作。事故赔偿后，门玉法等11人已自行返回河南省老家。

2018年6月26日，玉发公司被连云港工商行政管理局经济技术开发区分局吊销营业执照。

二、事故现场勘察和检测检验情况

事故现场位于晨兴环保公司1号锅炉0米层渣沟，渣沟宽1.9米、深1.6米，长度一直延伸至4号锅炉，潜水泵设置在渣沟内，事发时渣沟积水深度约50厘米。

在渣沟北侧8米处有配电柜，电源电缆贴地穿管铺设，配电柜动力箱为潜水泵供电的第一级断路器为RMM1L-100/3　80A型漏电断路器,第二级断路器为不带漏电保护的C16-16A3P型微型断路器。

2018年5月4日下午，事故调查组邀请姜小明、金春雄两名专家对事发输渣皮带坑、潜水泵、动力箱进行勘察、测试，形成了专家意见：漏电断路器漏电保护失效，导致故障潜水泵在外壳带电情况下继续运行；故障潜水泵存在漏电和外壳带电的事实；当事人触碰故障潜水泵外壳导致了触电事故发生。

三、事故发生过程及抢救情况

2018年5月4日零时许，玉发公司1号锅炉清渣工李改聚在没有关闭潜水泵电源的情况下，下到渣沟内进行清渣作业。因潜水泵漏电，李改聚触电倒在渣沟中。

00:30左右，晨兴环保公司1号锅炉工陈淑沂进入车间，岗位巡检时发现李改聚躺在渣沟中，水已漫过身体，手电筒置于胸前，仍发出灯光。陈淑沂急忙跑去临时休息宿舍通知李志国、门三根，李志国、门三根（李改聚的亲内侄）和李东帅（李改聚的儿子）先后赶到现场并进行抢救，抢救时发现渣沟中仍然有漏电，陈淑沂立即关掉电源。

1:00左右，李改聚被救出渣沟，李东帅对李改聚进行心肺复苏抢救。随后，晨兴环保公司总经理金新民、副总经理邓小飞赶到现场组织施救，李改聚经120送至第一人民医院（东区）抢救。

3:00左右，李改聚因心脏骤停、高压电击伤，抢救无效死亡。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

李改聚违反渣沟清渣日常常规作业规程，在没有关闭潜水泵电源的情况下，进入渣沟进行清渣作业，潜水泵漏电导致触电死亡。

（二）间接原因

1、鑫荣公司违反与晨兴环保公司签订的承包约定，违约将垃圾分选和清渣业务分包；现场安全管理不到位，未执行《劳务外包安全管理协议》相关要求，未履行对玉发公司安全生产工作统一协调管理的职责，未对员工进行安全教育培训，未按照规定配备绝缘水靴等劳动防护用品；未制定清渣作业岗位操作规程，未告知清渣过程中存在的危险、有害因素。

2、晨兴环保公司未层层落实安全生产责任，未进一步细化输渣工作职责，未制定渣沟清渣作业岗位操作规程；未履行对鑫荣公司安全生产工作统一协调管理职责，外包作业现场管理不到位，未及时制止鑫荣公司长期将垃圾分选和清渣业务违约分包给玉发公司的行为；有限空间作业管理不到位，未辨识出渣沟清渣作业属于有限空间作业，作业现场无安全警示告知。

3、玉发公司，以近亲家庭关系为单元从事清渣作业，没有企业日常安全管理，未落实安全生产管理责任，现场管理不到位。

4、鑫荣公司、晨兴环保公司设备日常管理、维护保养不到位，定期检查流于形式，未排查出潜水泵漏电以及RMM1L-100/3　80A型漏电断路器失效等事故隐患。在日常使用过程中，未对潜水泵进行经常性维护、保养，事发潜水泵撞碰、破损较多。

（三）事故性质

经调查认定，连云港晨兴环保产业有限公司“5·4”鑫荣公司触电一般事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

1、鑫荣公司，未严格执行与晨兴环保公司签订的承包约定，对违约分包给玉发公司的行为负全部责任，安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，违反《安全生产法》第二十五条、第三十二条、第三十三条、第三十八条、第四十一条、第四十二条、第四十六条等规定，对事故发生负直接责任。责令鑫荣公司立即解除与玉发公司有关分包合同。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，由连云港市安监局对鑫荣公司处叁拾贰万捌仟元人民币的罚款。

2、晨兴环保公司，未严格履行对承包单位安全生产工作统一协调、管理的法定职责，未及时制止鑫荣公司违约分包的行为，安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，违反《安全生产法》第三十二条、第三十三条、第三十八条、第四十条、第四十一条、第四十六条等规定，对事故发生负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，由连云港市安监局对晨兴环保公司处贰拾柒万陆仟元人民币的罚款。

3、玉发公司，现场安全管理不到位，不具备安全生产条件，营业执照已被吊销。依据《安全生产法》第十七条的规定，责令玉发公司不得在晨兴环保公司从事任何业务。

4、李志国，鑫荣公司晨兴环保公司项目负责人，未严格履行安全生产主要负责人职责，违反《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第五项等规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，由连云港市安监局对李志国处上一年年收入百分之三十的罚款。

5、金新民，晨兴环保公司法定代表人，未严格履行安全生产主要负责人职责，违反《安全生产法》第十八条第二项、第五项等规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，由连云港市安监局对金新民处上一年年收入百分之三十的罚款。

6、鑫荣公司、晨兴环保公司要认定公司安全管理、设备管理、人力资源管理人员以及其他有关人员对本次事故发生应负责任，按照公司规定进行责任追究、严肃处理，处理结果报连云港市安监局。

7、李改聚，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

六、事故防范和整改措施建议

（一）规范外包项目安全管理。晨兴环保公司应严格执行《安全生产法》《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》等规定，健全外包项目安全管理制度及约束考核机制，不得将外包项目发包给不具备相应资质和安全生产条件的承包单位；应进一步加强对外包项目转包、分包等行为的检查力度，规范外包项目现场安全管理，严禁“以包代管”。

（二）全面落实安全生产主体责任。晨兴环保公司、鑫荣公司应全面落实安全生产主体责任，进一步完善管理制度和安全操作规程；针对不同工程项目、不同施工队伍、不同作业人员，强化安全培训教育内容，通过培训有效提高从业人员工作责任心、安全意识和风险辨识能力，掌握安全操作规程专业技能、应急处置措施等，使安全生产、遵章守纪成为从业人员的自觉行为。

（三）切实强化现场安全管理。晨兴环保公司、鑫荣公司等公司要强化现场安全管理，加强有限空间作业、临时用电、高处作业等危险作业管理，严格执行作业票许可制度；强化设备管理，落实设备维护、保养等安全防护措施，完善危险作业场所和重点岗位的警示标志和安全告知；进一步提高现场作业人员、安全监管人员的安全生产意识和技能，提高对作业风险的敏感性，提高对安全事故隐患的辨识能力。

（四）深刻吸取事故教训。市开发区管委会要组织辖区企业特别是晨兴环保公司、鑫荣公司等单位深刻吸取事故教训，举一反三，认真开展事故警示教育，牢固树立安全生产红线意识，切实强化安全生产责任制落实，正确处理安全与生产、安全与效益的关系，深入开展风险辨识管控和隐患排查治理双重预防机制建设，实现隐患排查治理“痕迹管理”和“闭环管理”，坚决将事故消灭在萌芽状态。