2017 年 8 月 4 日 10 时 30 分，在北京市昌平区十三陵镇仙 人洞村北京昌平当代模具研究所滚抛车间，发生一起触电事故， 造成一人（孙秉福）死亡。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了由 区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会等部门 组成事故联合调查组，对此事故展开了全面的调查。并邀请了区 监察委参与，同时委托北京矿冶研究总院及北京通达法正司法鉴 定中心分别对电机漏电、孙秉福死因开展技术鉴定。 调查组通过现场勘查、相关人员询问和综合分析，现已查明 事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 员、责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范及 整改措施。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况 （一）事故单位情况 北京昌平当代模具研究所（以下简称：当代模具所），类型： 集体所有制（股份合作）；住所：北京市昌平区十三陵镇仙人洞 村南；注册资本：20 万元；法定代表人：陈瑞；经营范围：模 具、机械配件的技术开发、制造等；成立日期:1988 年 4 月 22 日；营业期限：1988 年 4 月 22 日至长期。 - 2 - 当代模具所于 1988 年成立，负责人陈犀（陈瑞之子），员 工 30 人。2005 年,租赁村民张丽英的房屋用于生产空调压缩机 阀片。厂区分为滚抛车间、检验车间和机械加工三个车间。 （二）事故现场情况 当代模具所南侧中部的滚抛车间共有 5 排滚抛机，每台滚抛 机由五个六方筒组成。死者死于滚抛车间东侧第二排北侧第一个 六方筒旁，六方筒内有空调压缩机阀片、磨料、水。滚抛机南面 三个六方筒与北面的两个六方筒的连接销被拔下、电闸已被切 断、滚抛机电机被拆下、地面留有大量积水；滚抛车间未安装漏 电保护装置。 （三）事故发生的经过及救援情况 2017 年 8 月 4 日 8 时，孙秉福上班后在操作滚抛机抛光空 调压缩机阀片过程中，发现滚抛车间内东侧第四排滚抛机不运 转，东侧第二排滚抛机存在皮带轮松动、电机有异响等问题后， 将情况汇报给机修工胡成义，要求其维修。孙秉福未按操作规程 规程停机待修，继续工作。9 时左右，胡成义开始对东侧第四排 滚抛机更换变速器。维修过程中，孙秉福在东侧第二排滚抛机前， 面向西进行抛光作业。9 时 30 分胡成义完成修理后，离开滚抛 车间，去昌平电气修理店取备用电机。10 时 40 分许，郑全富准 备到滚抛车间东侧喝水时，发现孙秉福侧倒在东侧第二排第一个 六方筒下方的支架上。 事故发生后，郑全富找到当代模具所负责人陈犀说明了情况 后，陈犀拨打了 120 和 999 急救电话。在没接通的情况下，陈犀 开车将孙秉福送往昌平区医院救治，经医护人员抢救无效死亡。

二、事故原因及性质 - 3 - 调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物 证和书证，对事故相关人员进行了调查询问。委托北京矿冶研究 总院和北京通达法政司法鉴定中心分别对电机漏电、孙秉福死因 开展技术鉴定，认定了事故原因及性质。 （一）直接原因 孙秉福违反滚抛机操作规程，在明知道滚抛机存在故障的情 况下，拔下设备连接销后继续进行抛光作业，导致触电身亡，其 违规作业行为是造成此事故的直接原因。 经查，滚抛机未安装漏电保护装置；滚抛机所用电机未接地 线，电机有一相电路线圈对外壳电阻为零，电流通过电机外壳传 输到金属支架，再通过金属支架传输到与之接触的金属筐，从而 导致孙秉福触电死亡。 （二）间接原因 1.当代模具所未对从业人员进行安全生产教育培训；未建立 健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除滚抛车间滚抛 机未安装漏电保护装置的生产安全事故隐患；未教育和督促孙秉 福严格执行本单位的操作规程； 2.当代模具所负责人陈犀未督促、检查本单位安全生产工 作，未及时消除滚抛机未安装漏电保护装置的生产安全事故隐 患； （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： 1.孙秉福违反滚抛机操作规程，在明知道滚抛机存在故障的 情况下，拔下设备连接销后继续进行抛光作业，导致触电身亡， 其违规作业行为是造成此事故的直接原因。鉴于孙秉福已死亡， 故不再追究其责任。 2.当代模具所负责人陈犀未督促、检查本单位安全生产工 作，未及时消除滚抛车间滚抛机未安装漏电保护装置的生产安全 事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八 条第（五）项规定，对此次事故负有领导责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由北京 市昌平区安全生产监督管理局给予其上一年度收入30%的行政处 罚。 3.当代模具所未对从业人员进行安全生产教育培训；未建立 健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除滚抛车间滚抛 机未安装漏电保护装置的生产安全事故隐患；未教育和督促孙秉 福严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八 条第一款、第四十一条的规定。对此次事故负有主要责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定， 结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》，建议由北京市 昌平区安全生产监督管理局给予当代模具所20万元以上35万元 以下的行政处罚。

四、事故防范和整改措施建议 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施： 当代模具所要切实落实安全生产主体责任，认真吸取事故教 训，严格执行安全生产法律、法规规定；建立健全各项安全生产 规章制度和各工种安全操作规程；加强从业人员对车间设备安全 使用知识的教育培训力度，增强培训的实效性，不断强化从业人 员的安全意识和自我保护能力；及时消除车间内外设备、设施存 在的安全隐患，尤其是抛光机加装漏电保护装置。企业必须达到 安全生产标准化标准，防止类似事故的发生。