一、事故经过

10 月13 日17 时28 分，某供电分公司集控中心站操作队主值班员（监护人）与副值班员（操作人）按照调度指令，执行操作任务为“2 号主变压器送电，由检修状态转换为运行状态”的操作票。当操作完地线拆除项目后，返回高压室操作，监护人将操作票顺手放在工具柜上，两人没拿操作票就前往10kV开关柜前进行后续项目的操作，操作中遗漏了“推入2 号主变压器低压侧断路器502-0 小车隔离开关至工作位置”和“检查2 号主变压器低压侧502-0 隔离开关确在工作位置”的两项操作。之后又返回将操作票拿上并随手将这两项漏操作项目在操作票上打对勾标记。

当两人继续操作合2 号主变压器低压侧502 断路器时，两人也未检查两台主变压器并列后的负荷分配和电流指示变化。

17 时52 分，两人完成了“拉开10kV 分段500 断路器”的操作项目，造成了10kV Ⅱ、Ⅲ段母线失压。两人仍未发现10kV Ⅱ、Ⅲ段母线失压，直至调度员接到用户停电投诉，通知值班员检查，他们才发现漏合502-0 隔离开关小车而进行后续操作。当调度员询问原因时，监护人谎称502-0 隔离开关小车已推入，可能是设备异常导致接触不良。随后，在调度尚未发出恢复指令的情况下，两人于18 时07 分擅自合上500 断路器，恢复了10kV Ⅱ、Ⅲ段母线供电，然后拉开502 断路器，再推入502-0 隔离开关小车至运行位置，合上502 断路器，拉开500 断路器，全站恢复正常运行方式。

二、事故原因分析及暴露出问题

（1）监护人、操作人在本事故中，暴露了严重的“违章、麻痹、不负责任”典型问题。两人均严重违反《国家电网公司电力安全工作规程》等安全生产规章制度，责任意识不强，操作不尽心尽力，对执行倒闸操作持有不认真、不负责任的态度。操作中漏项、跳项操作是导致母线失压的直接原因。

（2）操作人、监护人无视操作票规定，将操作票搁置一旁进行操作，凭印象和主观思想进行操作，把操作当儿戏。在操作中，有关监护、复诵、手指、下令、执行等操作过程中的必要步骤全部未做到。操作前后，也不认真检查负荷电流的变化情况，是麻痹思想的集中体现。

（3）两人在操作中未执行有关逐项打对勾的规定，发生事故后，向当值调度汇报事故不真实、抱着敷衍塞责的态度；进行事故恢复操作时不请示，违反调度规程有关规定。在进行事故调查时，虚构操作内容，多次隐瞒事故真相，在如何推卸、转移主要责任上费尽心思，这是严重的不负责任行为。同时，在事故处理时，为掩盖事实真相，不采取任何措施，不按操作送电顺序，擅自恢复母线及线路供电，给设备和人身安全带来威胁。

三、防范措施

（1）要加强运行人员对“两票三制”的学习和监督，尤其是倒闸操作制度和交接班制度的学习和监督，并安排管理人员定期对“两票三制”的执行情况进行现场检查。

（2）加强员工的安全意识教育，提高所有职工的安全思想意识，树立长期同“违章、麻痹、不负责”思想作斗争的理念及实事求是、踏踏实实的工作作风。

（3）加强对变电站现场安全动态的检查力度，重点检查现场工作人员对规章制度的执行情况的动态行为，克服麻痹大意的工作态度和侥幸心理。

（4）开展员工的思想教育工作，端正态度、树立和大力弘扬“诚实做事、坦荡做人”的风气，坚决杜绝隐瞒事故、谎报原因的行为。