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纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤

  
评论: 更新日期:2019年07月02日

【事故经过】
事故前#1机处于检修状态,6kv工作ⅠA、ⅠB及公用0ⅠA段均由1号启备变带,6103、6104、6106开关均处于合闸状态。
18:53 值长令电气值班人员恢复1号炉辅机动力电源,作机组启动准备。电气主值安排值班员徐某操作,魏某监护。
18:58:24 电气运行操作人员徐某在将#1炉C磨开关由试验位置推至工作位置的过程中,开关上端头发生三相弧光短路,开关爆炸,6104开关过流Ⅰ段保护动作,6kv工作ⅠB段、400v工作ⅠB段失压。
18:58:35 6106开关跳闸,公用0ⅠA段快切动作成功。
19:50-2:00 电气分场修复1号炉C磨开关仓,5月26日2:30 6kv工作ⅠB段母线充电成功,逐步恢复6kv ⅠB段负荷。
操作人员徐某被电弧烧伤,紧急送厂医务所急救后转六盘水市医院治疗,经鉴定脸部Ⅰ度烧伤,腿部Ⅱ度烧伤。
【事故原因分析】
经过事故调查组调查、分析,认为这是一起带负荷合刀闸的恶性电气误操作事故,事故原因分析如下:
1.直接原因:
1) 操作任务是将#1炉C磨开关由试验位置推至工作位置,但值班员徐某、魏某没有开操作票就进行操作。
2) 值班员徐某、魏某现场设备检查不到位,在进行操作前,没有对#1炉C磨煤机开关的合闸与否状况进行检查。
2、间接原因:
1) 值长任某、当值电气主值严某没有审核操作票就同意操作。
2) 四川电器厂#1炉C磨开关(ZN28-10)“五防”机构定位插杆脱扣板与机构脱扣板间间隙达32mm,而插杆插入道轨上销孔的深度为20mm左右,在踩下分闸踏板摇动开关有试验位置推至工作位置时,抬起定位插杆,开关不能分闸,开关“五防”机构存在严重缺陷。
【事故责任分析】
经事故的原因分析,认定有关人员责任如下:
1) 值班员徐某、魏某无操作票就进行操作,并未仔细检查确认开关状态,造成带负荷合刀闸的恶性误操作事故,是事故直接责任者,负主要责任。
2) 当值电气主值严某、值长任某负次要责任。
3) 操作票制度未得到执行,管理松懈,运行分场主要管理人员负领导责任。
【事故暴露的主要问题】
1. 运行值班员严重违反“两票三制”,未认真执行安规、标准和制度的有关规定,安全意识淡薄,在工作中存在“违章、麻痹、不负责任”行为,未对现场设备状态做认真分析,盲目操作。
2. 生产现场的安全管理和安全监督不到位。
3. #1炉C磨开关“五防”机构存在严重缺陷,设备的缺陷管理不到位。
【事故防范措施】
1. 针对“两票三制”执行情况进行检查整改,加强安全工作教育和人员培训,杜绝习惯性违章、违章操作和违章指挥,确立不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害的安全生产理念。
2. 对现役的6kv开关“五防”机构进行全面检查,经调整不符合要求的安排进行改造。在整改完成前,运行人员操作6kv开关时应认真检查开关状态及位置信号指示正确。
3. 6kv开关停电时,应将开关操作至检修位置,防止二次回路信号误合开关。
4. 加强各配电室的进出管理,严格工作票制度;没有工作票,非运行人员不得进入。
5. 厂用电系统6kv小车开关操作至检修状态后,应将小车开关释能,并检查开关在断开位置;该操作内容应补充到6kv开关停电操作票内。
6. 按照“四不放过”原则对本起事故责任人员严肃处理,并做好相关措施防止类似事故再次发生。
 

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