一、事故经过
事故发生前，11月4日#2机组停运，机组盘车正常运行，电流25A。真空系统运行。汽轮机高排逆止门后疏水罐液位自停机3h后持续发高一、二值高报警。
16:04 值班员发现盘车电流上涨2A，汇报专工；专工现场查看后下令开启本体所有疏水门，加强疏水；
16:37 盘车电流缓慢上升至55A左右摆动，此时调节级后蒸汽温度358℃，高压内缸下半内壁温度274℃，高中压外缸中压进汽处上半内壁384℃，下半内壁最低点140℃；
16:44 关闭本体所有疏水，盘车电流呈下降趋势，中压外缸中压进汽处下半内壁开始回升；
17:15 盘车电流趋于正常值 ； 
17:26 调节级后蒸汽温度354℃，高中压外缸中压进汽处上半内壁382℃，下半内壁252℃，开高压缸疏水；
17:30 关闭高压缸疏水；盘车电流开始缓慢上升，至17:58 盘车电流持续升高至68A跳闸；
18:04 开真空破坏门，18:44真空降为零，轴封退出；开启高压缸疏水、高排逆止门前后疏水，高压缸下半内壁温度开始回升；
19:00 高压缸内下壁、高中压缸内上壁缸温又下降，加强高压内缸、高排逆止门后疏水；至21:30，经过疏水，各处缸温开始回头（最低时高压缸内下壁125℃、高中压内缸内上壁缸温103℃）；
经过检修人员手动盘车，于11月5日06:02 #2机组投入连续盘车运行，耗时12h。
二、事故原因
事后调阅DCS历史曲线分析，#2机01：17停机，05：19 高排逆止门前疏水罐水位高高报警，高压缸排汽管道下部温度184℃，05：30高压缸排汽管道下部温度下降至105℃，约十分钟下降约80℃，#2机值班人员虽发现此问题，但未采取任何措施，至使高排管道内积水未能及时排出；
11月4日白班，#2机值班员一个整班对高排逆止门后疏水罐液位持续发高一、二值高报警均认为是热工测点故障，整班未对高排逆止门前管道进行疏水，至使高排管道内积水进入高压缸下部，引起高压上下缸温差迅速增大，是盘车电流增大跳闸的主要原因。
经汽机检修人员对高压内缸疏水气动门后疏水管角阀进行检查发现，此角阀已完全堵塞，运行人员虽操作开启高压内缸疏水阀，但高压缸内积水并未排出，使汽缸积水越积越多，造成高压缸上下缸温差大，盘车跳闸的直接原因。
从事故处理经过来看，运行值班员对停机后管道、本体疏水操作无统一标准，运行部专业管理人员下发指令不具体，机组异常后专业处理未能及时跟踪落实到位，是造成此次事件的根本原因。                                         
三、暴露问题
值班员对停机后管道、本体疏水使用无标准，值班人员操作随意性开关疏水，说明专业管理标准不完善，需制定完善。
从整个事件处理过程看，暴露出：
1.专业对异常情况处理跟踪不到位，造成此事件处理时间长达12h才结束，浪费了大量人力和延长了机组启动时间，暴露出运行部管理存在漏洞，需完善。
2.整个事件在判断、处理过程中存在盲目性、未能从根本上去分析处理，说明部门在事故分析标准存在不足，应完善“生产异常、事故分析标准”。
3.值班人员缺乏事故处理经验，当参数发生异常变化，未能正确分析原因，说明专业培训未到位，应加强员工事故异常培训教育。
4.值班员、值长、主管对于现场异常情况汇报制度认识不够，未能认真执行公司及部门的生产异常事件汇报制度，是造成本次事件扩大的根本原因，运行部应加强生产汇报制度管理。
其次在整个事件发生前期，虽然部门及专业对当班值长、主值、值班员都做了口头工作交代，但操作仍旧发生不到位事件，说明工作仍存在盲区，为避免此类事件再发生，运行部门对于生产现场工作方式的安排、调整应以书面方式下达，杜绝工作方式口头交代。
四、防范措施
运行部汽机、锅炉、电气专业修订和完善启、停机后汽机、锅炉、电气操作标准。
运行部制定完善“电厂运行部生产异常、事故处理标准”。   
运行部有关生产现场工作方式调整下发文字性书面通知、命令，杜绝口头工作交代。        
运行部汽机专业组织学习《防止电力系统重大事故二十五项措施》。
对#1---5机本体疏水进行排查，存在系统不合理和疏水不畅问题进行汇总，列出整改计划，明确责任人。
附：汽轮机停机后操作标准：
1 停机后操作：
1.1 所有疏水气动门前手动门在开启位置。
1.2 打闸后，检查高中压主、调门，高排逆止门，各段抽汽逆止门电动门关闭，确认转速下降，交流润滑油泵联启，否侧手动启动，同时记录惰走曲线。在汽机打闸停机后，关闭主汽、再热器减温水，确认过热器、再热器减温水调节阀关闭，关闭电泵抽头门。
1.3 转速下降至1200r，检查顶轴油泵联启。
1.4 机组转速至零后及时投入连续盘车运行，记录大轴偏心及盘车电流。主机停机盘车投入后关闭汽机高排通风阀、高排逆止门前疏水阀、本体疏水阀、一抽、三抽、四抽逆止门前疏水阀。同时应密切监视高中压缸缸温和抽汽管道上下壁温差变化趋势，如果温差有加大趋势时，应相应打开上述疏水阀，疏水十分钟后再关闭。
1.5 当机组出现规程规定破坏真空紧急停机的事故时，按规程规定打闸停机、破坏真空。迅速将已打开的各个疏水门、高低压旁路手动关闭，严禁向排汽装置排放热水、热汽，停真空泵开启真空破坏门。到就地对汽轮机惰走过程听音检查，当转子转速到零，投入盘车运行，检查盘车电流是否正常，记录大轴挠度值。
1.6 当无热水热汽进入凝汽器且低缸排汽温度小于80℃时可以停止轴封系统，破坏真空。真空到零，退轴封供汽，停止轴加风机运行。机组真空到零后，主蒸汽管道疏水倒入排大气本体疏水每4小时疏一次水，每次10min。
1.7 当高压内缸上半内壁温度在250℃以上时，每半小时抄一次缸温表；250℃以下时每1小时抄一次缸温表；当高压内缸上半内壁温度降到150℃以下停止盘车及顶轴油泵运行（盘车装置停运8h后方可停止主机润滑油泵运行）。
1.8 停机后确认主油箱无油烟时，停止排烟风机运行。
2 停机后的注意事项：
2.1 停机后定时记录汽缸金属温度、大轴弯曲、盘车电流、汽缸膨胀、胀差等重要参数，直到机组下次起动或汽缸金属温度低于150℃为止。确保各监视仪表正常，否则立即联系处理。
2.2 在锅炉停止上水和无凝结水用户时停止给水泵和凝结水泵运行（严禁给水泵持续运行）。给水泵运行期间应对汽包水位加强监视，防止汽包满水；主再热蒸汽各减温水电动门、调门、高旁减温水电动门关闭严密不漏流；炉侧主再热蒸汽系统疏水门保持开启状态，。凝结水系统运行时应加强对轴封减温水的监视，若轴封停止供汽应及时关闭减温水电动门、调门，轴封供汽时应控制轴封温度不低于150℃，防止轴封供汽带水，低旁减温水隔离门关闭严密。
2.3 加强对排汽装置、除氧器、各高低加水位的监视，严禁满水；高低加应切为旁路运行，汽侧疏水排尽后关闭事故疏水门。
2.4 机组停运后如辅汽无用户，隔绝辅汽联箱，开启辅汽联箱无压放水消压。
2.5 停机后若上下缸温差有增大趋势应立即对上述系统进行检查，查明原因，并对汽缸下缸保温和汽机6.3米层通风情况进行检查。
3 盘车投不上或跳闸：
3.1 确认盘车装置无法投入（包括手动盘车），特别是盘不动时，不能用吊车转强行盘车，以免造成汽轮机通流部分损坏。
3.2 尽可能保持润滑油泵、顶轴油泵运行，以降低瓦温保证不化瓦。
3.3 立即破坏真空，停止轴封供汽。
3.4 关闭冷再至辅汽前后隔离门。
3.5 关闭主、再热蒸汽管道疏水手动门和气动门，关闭汽机本体疏水手动门和气动门。
3.6 确认各抽汽电动门关闭，关闭各抽汽管道上疏水门与汽轮机相连的所有疏水进行汽轮机闷缸。
3.7 闷缸过程中要严密监视汽缸温度并定期疏水，以防汽缸积水。
3.8 加强对大机差胀、轴移、偏心、轴承温度、上下缸金属温度和温差、第一级金属温度、高、低压轴封温度等参数监视，并按时抄表。
3.9 “闷缸”一段时间后，汽缸及转子上下温差减小，汽缸上、下缸温差小于50℃后进行手动试盘车，若能盘动，每隔20分钟盘动180度，直至偏心为零或正常范围后投入连续盘车。
3.10 若汽缸上、下缸温差大于50℃以上时，应联系检修手动连续盘车，禁止定时盘车。
3.11 运行值班员当班期间发生缸温上下缸温差大或盘车跳闸应及时汇报专业、发电主管、运行部长、总工、生产副总经理，严禁隐瞒、不汇报。