一、事件经过
12月21日，#2机调停。20：49分，#2机打闸，#2发电机解列。21：17分，#2机转速至零，停止轴封供汽，投入盘车，顶轴油压时有时无，而运行人员没有及时查找原因，也没有通知检修及时检查。22：36分，运行人员发现B顶轴油泵冒烟，启动A顶轴油泵，通知设备部和华新检修，设备部和华新检修人员检查发现顶轴油压就地显示为零，而盘车继续在投入，设备部要求运行紧急停盘车，一边组织华新检修准备手动盘车；一边组织华新检修拆#3机两台顶轴油泵装在#2机，并且对#2机顶轴油系统进行检查，发现#2机顶轴油进油总门没有全开，立即进行处理。22：55分，B顶轴油泵已换好，启动后油压为13.0Mpa，#2机投入自动盘车，对各分压力进行调整，均正常后，手动盘车方案放弃。0：51分，A顶轴油泵更换完后，试转正常，切换为A顶轴油泵运行。
二、事故原因
1.22：36分，设备部人员检查发现各压力均为零，并且两台顶轴油泵泵体温度都高，后经解体检修，发现两台泵均有不同程度的损坏，其根本原因系缺油所致。把#2机两台泵未损坏部件组装成一台泵。
2.顶轴油系统缺油是由于进油总门没有全开所致，而运行人员没有及时发现，并且盘车还在继续运行，有可能把各轴瓦划伤，需对轴瓦进行检查。
三、暴露问题
1.运行人员设备投运系统检查质量差；
2.机组停运前顶轴油泵实验不认真；
3.汽轮机停机后发生问题运行人员麻痹大意。
四、防范措施
1.加强运行人员培训力度；
2.完善设备启停检查制度；
3.机组打闸前首先试验各油泵运行情况，如有问题严禁打闸，及时联系相关人员进行处理，并汇报领导；
4.顶轴油泵启动后，发现压力不稳或泵体过热，及时停止油泵并检查系统，同时通知检修人员现场检查处理；
5.顶轴油泵启动后，出口油压低于15Mpa时严禁启动盘车 ；
6.顶轴油泵启动后，出口压力正常时，巡检人员及时检查各瓦顶轴分压力正常后，方可启动盘车；
7.盘车启动后电流应小于7.5A，如大于7.5A及时查找原因并进行调整，调整后还达不到要求，应立即停止盘车运行，采取相应防护措施并汇报设备部及相关领导。