2017年8月9日5时许，位于棘洪滩街道古岛社区的孙兴强塑料加工点一名工人在作业过程中因造粒机漏电导致触电，后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失70万元。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局主要领导任组长，区安全监管局、区监察局、区总工会、城阳公安分局、棘洪滩街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院和安全专家参加（具体名单见附件），事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、技术分析等手段，对该事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此基础上，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）事故发生单位基本情况
发生事故的塑料加工点位于城阳区棘洪滩街道古岛社区村委西北侧一处院内，该塑料加工点属无照经营，经营者为孙兴强（城阳区棘洪滩街道人），主要经营项目为利用塑料造粒机将回收的塑料薄膜加工成塑料颗粒。
发生事故的造粒机成套设备系孙兴强于2016年底购买安装的二手设备，该设备系统的主要操作步骤为：1.合上总电源开关；2.合上二步机加热器开关（六组加热器并联）；3.加入辅料待温度提升至软化后（约20多分钟）；4.断开二步机加热器开关；5.合上二步机电磁加热器开关加热辅料；6.进入正常辅料加工塑料颗粒工序。
（三）事故现场勘验情况
事故发生点位位于事故院落南侧工棚内的造粒二步机预热加热器进料门开关手柄与工棚方形金属立柱之间（图1）。现场勘验时，进料门开关手柄塑料套末端破损，地面潮湿有水。加工点生产用电设备、配电箱已停电，生产加工用辅料、塑料颗粒散落地面。事故现场已经采取保护封闭措施，事故发生第一现场保护完好。该造粒成套设备主要由辅料加工塑料颗粒生产线设备、供电、用电系统设备组成。设备破旧，无铭牌、无安全技术说明书等资料，设备转动部分均无防护罩，加热器高温部位未进行防护，无安全警示标识，地面潮湿并有积水。

该加工点通过社区变电站供电，采用TN-C(三相四线制)50HZ、220V/380V电源中性点直接接地的供电系统，配电箱总开关带剩余电流保护装置功能，但系统接地形式未进行改造，无保护接地（零）。配电箱内无箱门跨接线、空气开关无防弧罩、一闸多机、电缆孔洞未做防火封堵、主螺旋、副螺旋电机等用电器无末端开关与总开关相连接。该造粒设备系统包括造粒二步机预热电加热器在内的全部末端用电器无保护接地（零）、无剩余电流保护装置，无法实现分级保护（图2）。
经现场用1000V摇表测量造粒二步机预热电加热器对地绝缘电阻0.1兆欧,为严重不合格，绝缘损坏，火线碰壳（图3）。

    （四）事故单位管理情况
经工商部门查询得知，孙兴强塑料加工点所处院内原注册有一公司，名为 “青岛金龙源塑料有限公司”，法定代表人孙兴强， 2009年4月24日注册成立，经营范围为“制造、加工：塑料棚布、塑料制品；货物进出口、技术进出口”等，2015年中期开始进行加工生产， 2017年5月18日注销。2017年5月18日注销。事发前，孙兴强继续在该场所从事塑料加工生产经营活动。
事故调查过程中，孙兴强塑料加工点除向事故调查组提供了数份无单位名称且不符合加工点实际情况的安全制度外，未能提供其他任何与本单位安全生产有关的资料档案。孙兴强为员工提供了线手套、水鞋、水裤、遮护搭襟等劳保用品，经调查，事故中死亡的工人杨志刚事发时未穿戴上述用品。
（五）街道办事处、政府部门及其他相关单位监管履职情况
1.棘洪滩街道办事处
青岛金龙源塑料有限公司自2009年4月24日注册成立，前期从事废塑料回收，无生产加工作业，2015年中期开始进行生产作业， 2017年5月18日注销，其后孙兴强在同一生产经营场所无照继续从事塑料加工。
2016年2月份，棘洪滩街道安监办根据街道安全生产工作的实际情况，对辖区内所有的生产经营性单位进行全面排查摸底，完善街道安全生产台账，要求各社区将各自辖区内的生产经营性企业彻底摸排，将排查出的企业上报街道安监办，在2016年4月份古岛社区上报的社区企业名单中，显示青岛金龙源塑料有限公司已注销，也没有有关孙兴强塑料加工点的信息。在2016年秋季街道对辖区企业的再次摸排中，古岛社区在2016年12月份上报的社区企业名单中，无青岛金龙源塑料有限公司和有关孙兴强塑料加工点的信息，故自该场所存在生产加工行为后，街道办事处有关部门未对其实施有效的监督检查。
在“散乱污”企业整治工作中，街道有关部门配合城阳环保分局对孙兴强塑料加工点开展3次检查，其中2017年7月20日，配合城阳环保分局执法人员对孙兴强塑料加工点下达了责令改正违法行为决定书（青环城改字〔2017〕669号），责令企业停止生产，改正环境违法行为。至事故发生前，街道有关部门工作人员称曾单独两次到孙兴强塑料加工点进行查看，该加工点一直锁着门，没有进行生产，现场也没有找到任何工作人员，但未能提供现场检查的有效记录。
古岛社区对街道办事处安排的工作贯彻落实不力，对本辖区内生产经营单位巡查不到位，排查不彻底，对生产经营单位实际生产经营活动掌握不透彻，在棘洪滩街道部署的企业排查摸底中，未将青岛金龙源塑料有限公司和孙兴强塑料加工点上报到街道相关部门纳入监管。
2.青岛市环保局城阳分局
2017年4月份，因群众举报孙兴强塑料加工点污染环境，该加工点被棘洪滩街道履行环境保护职责的部门发现，将其列入街道“散乱污”企业治理名单并上报至城阳环保分局。2017年7月20日，城阳环保分局在棘洪滩街道办事处履行环境保护职责的部门、街道派出所、街道供电所等部门、单位和古岛村委人员配合下，对该加工点进行了执法检查，针对该加工点未办理环保审批验收手续，擅自从事废塑料加工的违法行为，城阳环保分局现场下达了《责令改正违法行为决定书》（青环城改字[2017]669号）的行政命令，责令孙兴强“停止生产，改正环境违法行为”。因未能提供复查文书，城阳环保分局向事故调查组提供了执法人员梁某7月27日的工作日报，该日报中记录：“对古岛废塑料加工企业进行拉网式排查，现有4家，均已停产，要求全部拆除生产设备，全部关停”。
3.城阳区市场监管局
在2017年市场监管局接收到的全区散乱污企业名单以及环保督查名单中，均没有青岛金龙源塑料有限公司以及与孙兴强个人名义有关的任何单位。区市场监管局也没有接受到其他单位对上述企业以及有关孙兴强涉嫌无照经营的协查函。
4.国网山东省电力公司青岛供电公司北部客户服务分中心
2017年7月20日上午，北部客户服务中心棘洪滩供电所所长崔礼贤接到棘洪滩街道履行环境保护职责的部门通知，要求配合对古岛社区孙兴强等两户塑料加工厂进行环保检查。当日下午2点，棘洪滩供电所职工孟庆乐根据崔礼贤安排参与了当天的环保检查，并配合环保执法人员将孙兴强工厂内的电闸拉开实施断电，现场执法部门对执法经过进行了录像、拍照取证。
二、事故发生的经过及救援情况
（一）事故发生经过
2017年8月9日凌晨3时至4时许，作业人员杨志刚、栾某进入造粒机工棚开机作业，准备将剩余的约三四百斤原料加工完毕（孙兴强安排近日加工完剩余原料即拆除该设备，事发前一日加工了约七八百斤）。在当日操作该造粒成套设备作业过程中，二人分工为栾某管理喂料机和压料机，杨志刚管理造粒二步机预热电加热器及切粒机。约5时38分许，栾某突然听到杨志刚喊了一声“有电”，发现其蜷于造粒二步机预热加热器前侧，料门开关手柄与工棚方形金属立柱之间，面部向西，头部低垂于料门开关手柄附近。栾某立即拉下配电柜电源总开关，切断设备全部电源，并将杨志刚拖离触电区域。
（二）事故现场处置及救援情况
见杨志刚无反应后，栾某急忙呼叫正在屋内休息的孙兴强，二人合力将杨志刚抬到工棚外，由栾某对杨志刚进行人工呼吸抢救。孙兴强拨打了“120”急救电话并到马路上接应，120赶到后迅速将杨志刚送往城阳区第二人民医院进行抢救，约半小时后杨志刚因抢救无效死亡。
得到事故信息后，区政府分管领导带领公安、安监等部门负责人和执法人员及时赶赴事故现场，责成公安部门对孙兴强采取了控制措施，并要求棘洪滩街道办事处全力协调处理好相关善后工作。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
该事故造成1人死亡(杨志刚，男44岁，辽宁省吉林市人)，直接经济损失70万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
1.用电设备存在严重安全隐患、缺少必要的安全防护装置。
经对现场进行技术勘验：造粒二步机预热电加热器对地绝缘电阻0.1兆欧,为严重不合格，绝缘损坏导致火线碰壳。该设备无PE线，无法形成故障回路，无末端剩余电流保护装置，造粒设备系统配电箱总开关虽然带有剩余电流保护功能，但电路系统接地形式（TN-C）未进行改造，致杨志刚关闭造粒二步机预热电加热器料门时触碰到裸露的金属手柄遭受漏电电击时拒动。
2.劳动防护缺失、违章作业是造成事故发生的又一直接原因。杨志刚当日着拖鞋、短袖，徒手操作二步机加热器，无任何绝缘防护措施，在二步机加热器内原料软化完成后，未按操作流程断开加热器开关（勘验时二步机开关仍处于合闸状态），导致二步机加热器仍带电运行，杨志刚在开关二步机料门更换滤网时，右手触及料门手柄裸露的金属部位遭受电击。
（二）间接原因
1.安全生产管理严重缺失，不具备安全生产条件，无视监管监察指令擅自复工生产。
孙兴强塑料加工点安全生产基础管理缺失，不具备安全生产法律法规和国家标准或行业标准规定的安全生产条件，除口头向作业人员讲述设备使用方法、要求注意安全外，未制定任何安全操作规程并对从业人员进行培训，致现场用电管理混乱、员工安全意识淡泊，且孙兴强无视环境保护部门依法下达的停产指令，擅自复工生产，最终导致事故发生。
2.街道办事处相关部门未纳入监管范围，致使违法活动失查失管。
青岛金龙源塑料有限公司自2009年4月24日注册成立，前期从事废塑料回收，无生产加工作业， 2015年中期开始进行生产作业， 2017年5月18日注销，其后孙兴强在同一生产经营场所无照继续从事塑料加工。在街道2016年开展的2次企业摸排中，古岛社区没有把该场所存在的企业（加工点）及企业（加工点）的真实生产经营状况上报街道办事处有关部门，致使该场所存在的企业（加工点）在生产作业期间，不具备安全生产条件、不符合环境保护有关规定，街道办事处有关部门未对其实施有效的监督检查，最终导致事故发生。
3.古岛社区工作失职，致不具备安全生产条件的生产作业活动长期存在。
古岛社区对街道办事处安排的工作贯彻落实不力，对本辖区内生产经营单位巡查不到位，排查不彻底，对生产经营单位实际生产经营活动掌握不透彻，对孙兴强塑料加工点失管失查且未将其无照生产的情况向街道办事处有关部门报告，致孙兴强塑料加工点脱离政府监管、无视监察指令，长期在不具备安全生产条件的情况下进行生产作业活动，最终导致事故发生。
（三）事故性质
综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，认定该起事故是一起因不具备安全生产条件、人员违章作业所引发的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）刑事责任追究
孙兴强，其经营的塑料加工点无照经营、不具备安全生产条件，无视行政机关停产指令，对该事故承担重要责任，涉嫌构成重大劳动安全事故罪，建议由城阳公安分局对其立案侦查，依法追究其刑事责任。
（二）党纪政纪处理
建议由区纪检监察机关对该事故暴露出的相关单位工作和人员失职、履职不力的行为，依纪依法追究责任单位和责任人的责任。
（三）行政责任追究
1.建议由城阳区安全生产监督管理局对孙兴强依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。
2.建议区政府安委会办公室按照《城阳区安全生产“黑名单”管理制度》的规定，将孙兴强列入黑名单管理，管理期限为一年，并按照《城阳区安全生产违法违规信息定期集中公布制度》的规定予以集中公布。
六、事故防范措施
（一）棘洪滩街道古岛社区要深刻吸取事故教训，密切配合街道办事处及各行政管理部门履行职责，要加强对社区安监、环保机构的建设和人员培训，强化人员责任心，认真履行职责，强化对辖区内企业的日常巡查，发现存在安全生产事故隐患和安全生产违法行为时，要依法向街道办事处或者有关部门报告，坚决杜绝类似事故再次发生。
（二）棘洪滩街道办事处要以此事故为警，加强与各行政管理部门的工作配合，强化对本级所辖各单位、人员职责履行情况的督查监督；要加强对社区安全生产工作的指导和监督，针对本事故暴露出的问题，要在全街道范围内开展一次真实、全面、细致的排查摸底，并安排专组对摸底名单进行抽查监督，严肃问责漏报谎报行为，确保底数清、情况明，为今后部署开展各项生产安全工作打好坚实有力的基础。
（三）城阳环保分局要以此事故为警示，严格按照《行政处罚法》、《环境保护法》等法律法规的要求，规范本单位执法行为，切实加大环境执法监管力度，严肃惩处环境违法违规行为，不断提高执法监管的权威性、强制力、震慑力，在全区形成打击环境违法行为的高压态势，确保圆满完成国家、省、市部署的各项环境保护任务。