【案例简述】
2000年4月6日17分16秒，某电厂的2号机高压厂用6kV B段工作进线断路器变压器侧发生短路故障，引起2号机组发变组和高压厂用变压器差动保护动作，将机组解列、灭磁、跳开厂用分支断路器，并由厂用电快速切换装置将备用进线断路器合上。此后，故障延伸至该段备用电源进线TV间隔和工作电源断路器母线侧，引起启动备用变压器差动和220kV侧过流保护动作。但由于保护第一出口的接线错误，未能跳开启动备用变压器220kV侧2200断路器切除故障，最后经58s发展为变压器内部故障，靠重瓦斯保护动作跳闸。
【案例评析】
启动备用变压器保护采用的是美国GE公司的SR745继电器，该继电器共设8个出口，其中“1”出口是无触点可控硅输出并且会导致直流系统一点接地，不符合国内设计直流系统的要求，1999年4月保护生产商，与电厂以及调试单位共同商定后，采取临时措施，将保护输出“1”出口改为继电器触点输出的备用“5”出口，保护装置的内部软件设置和外部输出触点接线均作了相应的改动，通过试验后投入运行。
1999年12月，继电器生产厂家提供给电厂所有同型号的继电器作了更改，将原“1”出口的可控硅输出改为继电器触点输出，重新供货，继电保护人员在恢复原继电器时，仅将保护装置的内部软件设置由“5”出口恢复至“1”出口，但继电器背后的接线未做改动，仍然接在“5”口上，修改后亦未做传动试验，埋下了隐患，从而导致此次事故的扩大。
【案例警示】
对运行中的保护装置及自动装置的外部接线进行改动，必须履行如下程序：
1．先在原图上做好修改，经主管继电保护部门批准。
2．按图施工，不准凭记忆工作；拆动二次回路时必须逐一做好记录，恢复时严格核对。
3．改完后，做相应的逻辑回路整组试验，确认回路，极性及整定值完全正确，然后交由值班运行人员验收后再申请投入运行。
4．施工单位应立即通知现场与主管继电保护部门修改图纸，工作负责人应在现场修改图上签字，没有修改的原图要标志作废。
5．基建单位对设备进行改动后没有向生产单位详细交底：生产单位的继电保护人员的运行准备不充分，对保护装置的性能以及基建调试中的改动没有深入了解，抱有依赖思想和侥幸心理，验收工作存在走过场的现象。
6．专业人员责任心不强，安全意识薄弱，不按照有关规程、规定办事，更换继电器后，因为变压器未停电就不按规程规定对相应保护及回路进行传动试验，留下了事故隐患，是这次扩大事故的直接原因。
7．继电保护专业管理工作，在投产之前就应该提前介入，必需做好投产前的生产准备工作，认真抓好设计审查、设备选型验货、调试验收等工作的全过程管理，否则将会对设备的安全运行带来很大的威胁。