一、事故经过

　　3月6日，富总厂热电厂电气分场变电班分派王×（死者）为工作负责人，执行两项检修任务。分别是：6号主变压器35KV 3316断路器及甲隔离开关检查，绝缘子清扫和35KV富铁线3303断路器及35KV甲母线绝缘子清扫工作。王×先办理了6号主变压器工作票的开工手续。因天气好，工作人员充足，此项工作于8时20分结束，王将工作票交回运行。王在主控室和运行人员说：将35KV富铁线3303断路器及35KV甲母线的工作票开工。运行人员说：上班因地线不够，因此这张工作票的安全措施没做，现在不能开工。王说6号主变压器的工作已经完成，可先将6号主变压器3316甲、乙隔离开关间的地线接过来。电气运行代班长李×表示同意，并下令由厂用电值班员赵×和学徒工王×去现场接地线。检修负责人王×说先让开工吧，免得我再上来，值班员赵×在班长同意下在工作许可人栏内签字，并代王在工作负责人栏内签上王的名字，两份工作票一份留主控，一份交王×。

　　8时35分，王随运行人员一起来到35KV变电所。赵×、徒工王×先将3316甲、乙隔离开关间的地线拆下，来到富铁线3303断路器线路侧欲在3303断路器线路侧接地线。在接完A、B两相地线后，由于C相地线卡子与绝缘杆卡子不对应，一时接不上，两人在处理绝缘杆时，听到身后有放电声，回头一看王已从3303乙隔离开关登构架的固定梯子上掉下来，倒在水泥地面上，头后脑着地，口鼻出血。在送医院途中死亡。经检查王头骨塌陷，双手被电弧烧伤。

　　二、事故原因

　　王×触电死亡的直接原因是王急于快点把地线接好，而违反发有关防止人身触电事故的规定，登构架挂地线。同时又误登上有电的富钢线乙隔离开关构架，手触及乙隔离开关的带电侧，触电后从梯子上头朝下摔下，造成脑颅骨塌陷死亡。

　　三、暴露出的问题

　　对事故原因调查发现：富拉尔基电厂在执行电气检修工作票上存在严重问题。

　　（1）该厂电气检修一种工作票的格式不符合《安规》要求，所用电气检修一种工作票没有由运行人员可填写的“工作地点保留带电部分”一栏，也没有“备注栏”。所以也无法在票面上做到提醒检修人员注意工作地点哪些设备还在带电。

　　（2）《安规》中已明确规定，检修开工前，运行工作许可人，检修工作负责人应共同到现场办理检修开工许可手续。只有在工作票所列安全措施全部执行，由运行工作许可人交待所做的安全措施情况，指明工作地点部位，运行工作许可人手摸检修设备，已确认设备确无电压后，双方签字方可许可开工。但实际上是，工作票所列安全措施还未全部执行，由于工作负责人忙于要求开工，运行班长就表示同意，并在主控室由工作许可人越×代替双方签字就履行了工作许可手续。双方的做法都是严重的违章做法。运行班长、工作许可人赵×对王的违章要求没提出异议。

　　（3）热电厂35KV变电所隔离开关构架为方便检修工作，都焊了固定铁梯子。各梯子均没有设置是否允许上下的警示标志，极易发生工作人员误登构架的事情。另外，焊上的梯子由于当时考虑不周，焊接位置很不合理。有的要经过隔离开关的鸭咀处上下，这样就容易发生因为安全距离不够，而在人员上下时发生放电感电事故。3303乙隔离开关构架的梯子位置就存在这样的问题。

　　（4）事故暴露出该项厂安全工具管理不善，接地线不足导致运行人员不能提前做好被检修设备的安全措施。检修忙于要求早点开工，又给运行造成压力，接地线不足是由于存放地线的库房门不锁，造成经常丢失。另外地线互不配套，延误了挂地线的时间。

　　（5）《安规》已明确规定：“进入生产现场必须戴好安全帽”。装拆接地线应戴绝缘手套。但王进入现场即没戴安全帽，又没戴绝缘手套就接地线，使其失去了最基本的安全保护措施。

　　四、防范措施

　　（1）在电气设备上焊接爬梯，切不可只图工作时方便，应该充分考虑其使用的安全可靠性。切不可做好事却增加了发生事故的频率。即使装设了爬梯亦应设置是否可以上下的指示牌。

　　（2）加强严格执行工作票制度的教育。检修工作票的格式应按《安规》要求格式印制，工作票的填写、签发、安全措施的布置，检修工作的许可、开工、工作终结及检修过程中的各个环节均应全面执行《安规》中工作票制度的有关规定。

　　（3）应明确检修、运行的各自工作任务及工作范围，明确检修不得协助运行布置检修设备的安全措施。同样运行人员也不得代替检修负责人在工作票上签字。

　　（4）各单位应严格执行对各种违章行为的考核制度，一方面要做好对职工遵章守纪的教育，另一方面要加重对违章行为的处罚力度，只有这样才能有效制止各种违章行为，确保企业的安全生产。