一、事故经过

　　6月9日，富拉尔基第二发电厂变电班按计划进行110kv外母线、互感器的瓷瓶清扫工作。在办理工作许可手续时，运行工作许可人指出，工作负责人变更了，重新签发工作票。原来工作票上的工作负责人程XX因家中有事，没上班，改由王XX担任。王说领导都开会去了，找不到人，我就替程签了吧，并在工作负责人栏内签了程XX的名字，工作许可人也没表示反对。就这样双方办理了工作许可手续。

　　8时20分，工作负责人王XX带领工作组进行变电所工作。开工前，王交待了此项工作的安全措施，注意事项，并着重强调了羊角绝缘子不能擦，因为一侧有电。但这个交待并没有引起所有工作人员的重视。工作正式开始。

　　8时29分，在110kv二钢线外隔离开关处突然放电起弧。工作负责人王×正站在110kv母线的北侧，听到放电巨响，并伴有喊叫。就见一团火光从110kv外母线南侧平台掉下，另几名工人赶到，将感电并起火的潘XX身上的火扑灭。立即送医院抢救，但终因潘伤势过重于当天晚间死亡。

　　二、事故原因

　　（1）此次检修工作开工前，临时更换的工作负责人虽向全体工作组人员做了安全交待，并特别强调“羊角瓷瓶不能擦”。但工作人员潘XX并未给予高度重视。工作负责人分配她擦二富线的立瓶，但她没核对清设备名称误登上运行中的二钢线间隔的A相立瓶构架。由于左手拿着湿抹布引起放电，衣服起火。从7.5m高处坠落。因伤势过重而死亡。

　　潘工作中不注意听工作负责人作安全讲解，又不核对清楚设备名称造成错登设备，是造成这次事故的直接原因。

　　（2）这次事故暴露出检修工作组织的不周密。事先安排的工作负责人、工作组成员都发生了变更，本应重新签发工作票，但因为车间领导去开分就没重新办理。

　　三、暴露出的问题

　　（1）工作票所要求布置的安全措施不完善。如工作地点没有用围栏围上，工作地点带电的运行设备没有悬挂警告标志，或将其用围栏围在工作地点之外。就其工作票本身来看，没有起到保障作业者人身安全的作用，所以这份工作票是不合格的。

　　（2）这次工作除工作负责人王XX是当然的工作监护人外，没再另设其他监护人。这样使部分工作人员工作失去有效监护。这对部分停电且较大工作范围来说是很危险的。

　　四、防范措施

　　（1）凡工作范围较大，又是部分停电或危险性较大的工作，必须增设监护人，监护人认真履行监护职责，实行有效监护。

　　（2）应认真执行检修工作票制度，保障工作人员人身安全。工作地点的运行设备，保留带电的部位，应与检修设备用围栏隔断，悬挂警告标志等安全措施。

　　（3）工作票中的工作负责人变更，必须按规定重新办理工作票。

　　（4）认真开展作业前的危险点分析，宣读完工作内容、作业范围、讲解邻近带电部分，对工作组成员进行必要的提问，使所有参加作业的人员都清楚工作内容、范围、安全注意事项后方可开始工作。