一、事故经过

　　11月21日早，鸡西发电厂电气运行一班接班中，按计划进行用35KV旁路215断路器带鸡钢线214断路器运行的操作准备工作。操作票由值班员何XX填写。8时30分班长在接值长操作命令后令宋XX监护，何XX操作。两人进行模拟操作无误后签字，班长，值长经审查操作票后无问题也在操作票上签字。这时班长说：“慢慢干，注意点，别出错，要小心”。之后正式操作开始。

　　两人操作完第十项，断开214路器甲隔离开关后何说，下一项要验电，我去取验电器。当时宋正在操作票上画操作完项的“√”号，宋画完后低着头向前走，只听一起放电巨响，一抬头看到何正从215断路器铁梯上倒下来。宋就听何说了一句，怎么215断路器漏电？何当即被送到医院，经抢救无效死亡。何所戴的绝缘手套被电击穿。

　　二、事故原因

　　（1）从何XX被电弧击伤部分及断路器放电部位分析，何感电的原因是他用验电器在触及断路器的入口导线时由于所致验电器的右手距断路器下节带电部位太近，安全距离不够，造成带电部位对其右手放电。虽然何戴了绝缘手套，但此手套只能耐压8KV，所以被击穿，这是何感电死亡的直接原因。

　　（2）从何被电弧击倒后说一句话，“怎么215断路器漏电”，可以看出何对SW2型断路器的结构不了解，误认为断路器的下节没电，所以在验电时考虑不周，使右手离断路器带电部位丈近而放电造成感电死亡。这也是导致这次人身死亡事故的另一原因。

　　三、暴露出的问题

　　（1）在操作中，监护人、操作人不认真执行电气倒闸操作的有关规定，操作人在未得到监护人许可的情况下取验电笔自行到215断路器处验电，这是一种严重的违章行为。按要求在全部合闸操作过程中，操作人的任何一个操作行为只有在监护人确认无误的情况下，并下令可以操作后方可行动，而操作人验电是在监护人没看到的情况下进行的，实际上操作人的行为失去了监护。

　　（2）班长分派工作不当，宋、何二人同是1983年7月18日经车间考核批准为有操作监护权和操作权的。何XX进厂才8个月，对SW2型断路器的结构、性能可以说不了解。对倒闸操作缺少实际经验。宋XX虽然已取得了操作监护权，但这次操作是其第一次独立担任这样操作的监护工作。虽然班长在分配工作时，对两人给予了特别提醒，但仍没能避免事故发生。

　　（3）对职工的技术培训力度不够，运行人员的业务能力适应不了日常运行生产工作的需要。

　　四、防范措施

　　（1）认真执行《安规》所规定的有关电气倒闸操作的各项规定，推行倒闸操作的标准化操作程序。坚决杜绝倒闸操作中的各种违章行为。教育运行人员在操作过程中，操作人、监护人对双方的每个操作行为均负有共同的责任，要做到操作人的每个操作动作都要在监护人的有效监控下进行；操作人的每个操作都要经过监护人确认无误后，得到监护人认可，下达操作令后才能进行。

　　（2）各单位要认真做好运行人员的技术培训工作。提高运行人员遵章守纪自觉性的同时，不断提高他们的实际工作能力。

　　（3）对运行人员的监护权，操作权应经严格考试。开展的“三权”考试、考核与职工的经济利益挂勾，有效地促进职工的业务学习和业务能力的提高（三权即监护权、操作权、工作许可权）。

　　（4）开展电气人员现场急救知识的培训工作，使从事电气工作的人员掌握心肺复苏等急救要领。