一、事故简况

    8月19日，l10kV××变电站河桥II线314线路发生单相接地，经查系314断路器下端到Pl杆上3147出线隔离开关电缆损坏，需停电处理。经现场查勘，决定拆开电缆头将电缆放到地面再进行电缆中间头制作，由变检班龙×担任工作负责人。同时决定由配网110班更换3087、3147隔离开关(因隔离开关合不到位)，班长王×为工作负责人。

    8月21日，配网l10班王×持事故应急抢修单，负责3087、3147两组隔离开关更换工作；变检班龙×持电力电缆第一种工作票，负责电缆中间头制作。l2时30分，完成现场安全措施经调度许可同时开工。l6时30分，配网l10班完成3087、3147两组隔离开关更换、拆除现场安全措施后，由工作负责人王×向调度汇报竣工，并带领工作班成员离开现场。l7时30分，电缆中间头处理工作将要结束，局线路专责朱×电话通知王×来现场恢复电缆引线工作。l8时20分，电缆中间头工作结束后，工作负责人龙×说要带人去变电站内恢复314间隔柜内电缆接线，当时局变电检修专职刘×说电缆没接好，要求其不要离开现场并建议另外派人去。但龙×说只要几分钟，马上就回来，并带领工作人员进入变电站内。18时22分，龙×在变电站控制室内向县调调度员段×汇报说：我工作搞完了，向你汇报”。l8时25分，龙×与维操队工作许可人办理工作票终结并返回到河桥II线Pl杆工作现场，也没有向在现场的其他作业人员说明已办理工作票终结和向调度汇报的事。此时，王×已到现场并准备进行河桥II线3147隔离开关与电缆头的搭接工作，龙×等4位变电工作人员协助工作，生技股线路专责朱×、变检专责刘×均在现场。l8时29分，县调段×下令维操队将××变河桥I线308、河桥II线314由检修转冷备用再由冷备用转运行。l8时42分，维操队在恢复河桥II线314送电时，导致正在杆上作业的王×触电死亡。

二、事故原因及暴露问题

事故原因：

    (1)变检工作负责人龙×在配合电缆中间头制作而解开的电缆头未恢复、未告知现场人员、未履行验收手续，即擅自办理工作票终结手续，并向调度汇报工作结束，且汇报内容不全面、不具体，是发生事故的主要原因。违反《安规》(变电站和发电厂电气部分)第3．5．5条“全部工作完毕后，工作班应清扫、整理现场。工作负责人应先周密检查，待全体工作人员撤离工作地点后，再向运行人员交待所修项目、发现的问题、试验结果和存在问题等，并与运行人员共同检查设备状况、状态，有无遗留物件，是否清洁等，然后在工作票上填明工作结束时间。经双方签名后，表示工作终结”。

    (2)王×在完成隔离开关更换后，明知还要再次上杆恢复电缆头接线，仍然拆除了事故抢修单和电力电缆第一种工作票上都有要求的3147靠电缆头侧接地线并办理工作终结手续；且明知接地线己拆除还擅自上杆进行作业是发生事故的直接原因。违反《安规》保证安全的技术措施中设备停电接地后方可进行工作的规定。

    (3)县调调度员段×工作随意，不使用规范的调度术语，在汇报内容不全，没有确认是否已拆除安全措施、是否具备送电条件的情况下，即盲目向维操队下达送电指令。违反《安规》(变电站和发电厂电气部分)第5．2条“值班调度员或线路工作许可人必须将线路停电检修的工作班组数目、工作负责人姓名、工作地点和工作任务记入记录簿。工作结束时，应得到工作负责人(包括用户)的工作结束报告，确认全部工作班组均已竣工，接地线己撤除，工作人员已全部撤离线路，并与记录簿核对无误后，方可下令拆除变电站或发电厂内的安全措施，向线路送电”的规定。

暴露问题：

    (1)农电生产管理缺乏统一指挥与协调。对多工种作业，单位行政正职或分管副职没有按规定到现场监督把关，又没有明确专人统一指挥、协调。对于第二天的消缺工作在周一的生产例会上也不做安排。现场管理混乱，实际上处于无人指挥、无人监护的状态。

    (2)县调管理不规范。其主要表现：①调度联系工作、接发调度命令极不规范；②线路办理许可开工手续错误，在线路没有停电的情况下就给工作负责人办理线路工作票开工；③指令票拟写错误；④调度员值班纪律涣散。

    (3)“两票”执行不到位，没有严格按《安规》及××省公司“两票”补充规定正确使用工作票。3087、3147两组隔离开关更换并非事故抢修，使用事故抢修单(配网l10班0708005)进行工作足不对的；做电缆中间头的变电班电缆工作票(变检班0708007)按线路工作票来执行；调度对外线班防腐工作票(×能电建0708002)比设备停电时问提前3h开工等。另外，20日晚上商定的、为配合做电缆中间头而进行的拆、接电缆头工作未列入当天工作票的工作内容，拆、接电缆头属于无票工作。这些现象的出现反映了员工培训不到位，执行《安规》能力差，工作票出现严重漏项或错误。

    (4)生产管理上执行力不强。如保证安全的规章制度、现场把关制度、检修提醒制度、调度管理制度、检修信息上网公示、“百问百查”活动等要求都不能得到有效的贯彻执行。

    (5)员工安全意识、保命意识不强。配合搭接电缆头作业人员王×、龙×等，在明知安全措施不全的情况下，登杆进行电缆头搭接工作。

三、防范措施

(1)有针对性地开展安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高风险分析和控制的能力。

(2)加强农电生产、调度管理和现场生产安全控制，规范制度，细化措施，强化落实。

    (3)严格遵守安全规程制度，加大反违章力度，严查、重罚各类安全违章，杜绝违反“两票”和违反现场作业安全组织、技术措施等严重违章。

    (4)强化多班组工作安全监管，规范并严格执行工作许可和终结汇报等制度。

    (5)作业前开好安全交底会，工作班人员做到“四清楚”，作业全过程进行有效的安全监护。