一、事故简况
6月12日8时30分，工作负责人付×带领4名工作班成员在××变电站进行油断路器更换工作；工作负责人张××带领第二作业组作业人员焦××、王××持另一张工作票进行10kV北大线(线路停电)和宏远线电流互感器更换工作。9时10分，工作许可人贾××和操作队值班负责人张××按工作票项目向工作负责人付×笼统交代了现场情况，并办理了工作许可手续，付×带领工作组成员学习工作票后开始更换断路器工作。l3时00分，张××作业组工作结束，工作票办理结束。张××、焦××、王××加入付×工作组。付×按工作票向三人交待工作地点、工作内容和带电部位，并笼统指出北大线等4条线路乙隔离开关线路侧带电。l5时，操作负责人孟××带领李××、王×拆除了北大线线路侧地线。l5时30分北大线负荷由桃源路二次变电所10kV北极线带出，电源反送到北大线乙隔离开关线路侧。在10kV系统运行方式改变后，操作人员没有采取有效的防范措施。l5时35分，电力检修公司付×工作组当日工作结束，并办理工作票工作间断手续。6月13日8时50分，付×工作组复工继续作业，工作许可人贾××和值班负责人张××向工作负责人付×仍然笼统交代：“安全措施没变，10kV l段各配电出线乙隔离开关线路侧均带电”，没有指出北大线乙隔离开关位置，也没有在北大线开关柜下间隔做安全措施；工作负责人付×没有认真查看作业现场和提出疑问，工作负责人付×分配工作、交待安全措施后，工作班成员也没有人提出疑问，工作组8名成员就开始作业。付×安排王××等五人更换1号电容器、北大线等8组油断路器操动机构。9时40分左右，王××进入北大线开关柜[GG。1A(F)．070]下间隔时，碰到北大线乙隔离开关线路侧发生触电。现场人员立即联系线路停电后将王××救出，并送往××市中西医结合医院，10时03分经医生抢救无效死亡。
二、事故原因及暴露问题
(1)工作负责人没认真查勘作业现场，不掌握北大线乙隔离开关具体位置，没有检查核对安全措施是否满足拆除隔离开关操动机构的工作需要，便指挥现场作业。
(2)工作票签发人对作业设备不熟悉，对北大线乙隔离开关的位置未掌握，签发了一张不合格的工作票。
(3)值班负责人、工作许可人没有检查出工作票中的错误，没有针对北大线开关柜与其他出线开关柜结构不同的情况布置符合现场工作需要的安全措施。
三、防范措施
(1)要认真执行作业安全组织技术措施计划。电气作业必须按规定编写作业安全组织技术措施计划，运行维护单位和检修施工单位审批前必须到现场查勘，核实清楚，在满足保证作业安全的情况下方可审批，上级审批人员要严格把关。
(2)必须在开工前一天组织作业人员学习已审批的措施计划，否则不准开工作业。
(3)认真执行工作票制度。工作票签发人、工作许可人、工作负责人要认真履行工作票制度，现场交待工作时，对工作票中所列各项内容要认真交待，尤其对作业中的危险点及注意事项要认真分析和交待，不清楚和没有可靠的安全措施坚决不能作业，现场改变运行方式时必须重新履行工作票手续。