一、事故简况
9月23日，10kV大格线因路灯队作业申请停电， ××供电分公司配电二班借机处理大格线缺陷。早8时，配电高压工程师李××将其填写签发的#0309305工作票及大格线高、低压缺陷汇总单（而不是配电缺陷处理单，内容有大格线缺陷，同时还有本次不停电的荣达分#7变台的缺陷）交给配电检修二班副班长冯××，准备检修材料。
工作票内容为10kV大格干#1-#109登检、处理缺陷工作。
冯××带领工作班成员共计7人到达现场后，工作票签发人李××在8时30分用电话通知工作负责人冯××大格线已停电，可以开始作业的许可命令，冯××便组织列队宣读工作票，并进行了危险点交底及签名确认。
作业开始后，检修二班按工作票要求先后在大格线#1、#42、#44、#109杆挂了四组接地线，然后分组开始作业，10时50分左右冯××安排赵××（死者，男，21岁）、李×（男，38岁，5年工龄）到荣达分#7变台（有电线路）作业，工作任务是更换两支变台跌落式及一支低压刀闸，由李×负责监护，赵××登杆作业。在未验电、未挂地线的情况下，直接登上变台，赵××在变台主杆母线横担处准备作业时触电（荣达分在2000年10月以前由10kV大格干受电，后因系统运行方式变更已改由10kV砂轮Ⅱ线受电），十几分钟后，经现场人员联系区调将10kV砂轮Ⅱ线停电后，将赵××救下杆，此时赵××已死亡。
二、事故原因及暴露问题
1）此次配电作业的工作票是一张严重违章的工作票。工作票签发人是经电话联系后代签，工作票审核人、工作许可人都是高压专工李××，失去了工作票的安全审核把关作用；票上安全措施不完全，没有指明临近带电线路，也没有布置相应的安全措施；工作任务不明确、不具体；配电工作简图没有标出有电部位。危险点预控流于形式。
2）高压专工李××在安排工作任务时用配电运行班提供的大格线高、低压缺陷汇总单安排工作，没有认真核对处理缺陷内容，没发现工作内容中含有荣达分带电线路的缺陷。
3）工作票签发人韩×（生产副局长）未审核工作票，电话同意高压专工李××在工作票上代其签名，失去了工作票的安全审核把关作用。
4）工作负责人冯××没有审查出工作票中的错误，对荣达分#7变台由其他线路供电的情况不掌握，不清楚荣达分带电及荣达分#7变台作业已超出工作范围的实际情况，不负责任的安排荣达分#7变台作业。
5）变台作业不验电、不挂地线，严重违反了电业安全工作规程。
6）领导或专业人员没有及时到作业现场进行监督。
事故反映出在安全管理上存在诸多漏洞，违章指挥、违章操作，不严格执行“两票三制”，安全措施不全、不到位，工作票签发人、工作许可人、工作负责人不负责任，工作票、工作监护、危险点分析等流于形式，工程技术人员业务素质、工作责任心不强等
三、防范措施
1）加强安全管理，严格执行规章制度，对工作现场安全监督和安全监护制度要认真执行。尤其要严格执行“两票三制”，严禁管理不严、无票作业、无票操作、擅自扩大工作范围。加强生产管理，严格履行工作票的审核把关，杜绝施工作业安全、组织、技术措施在执行中的形式主义。
2）认真执行省公司配电变台作业 “三不上台”的有关规定，无特殊情况不允许登上变台作业。必须登上变台作业时，应认真执行《电力安全工作规程》做好停电、验电、挂地线保证安全的技术措施及配电故障修理的有关规定，方可作业。
3）加强设备缺陷管理，认真核对设备缺陷，确保及时消缺。切实加强生产现场劳动条件和作业环境的整治，抓好各项安全措施的落实工作。在生产现场作业环境或工作内容发生变化时，要认真进行危险点分析，严格按照安全规程和有关规定组织落实相应的安全措施，确保工作人员人身安全，严防各类事故的发生。
4）对由于设备改造或系统运行方式变更，所造成的设备变动，应及时整理设备运行档案，确保设备变更资料及时、准确。
5）各单位要对春秋检工作计划和工作任务进行认真清理，在严格执行可控、在控原则的前提下有重点的合理安排好各项检修工作。 
6）加强岗位培训和技术管理，增强各级人员的安全意识。要着重抓好以下三种人的培训，首先是加强对班组长和工作负责人的培训，使他们真正成为熟悉业务，懂规章制度，对工作认真负责的把关人员；其次是对青年工人进行安全培训，培养他们的分析能力和对事故隐患发展的预见性；第三是加强对企业招用的临时工、合同工、农民工等进行培训，提高他们的自我保护意识和自我保护技能。