时间：2004年9月13日
　　一、事件经过
　　2004年9月13日13：42分，运行二值汽机主值王怀勇令零米值班员胡新明进行密封油泵轮换工作(#2机组的密封油泵SU084切换为SU083运行)，稍微关闭SU083出口门，准备启动备用泵SU083;零米值班员胡新明到就地误将运行密封油泵SU084出口门关小，造成密封油母管压力由1.25MPa急剧下降至0.894Mpa，备用交流油泵SU083和备用直流密封油泵SU085联启，密封油母管压力升至1.4MPa，主值王怀勇在没有确定核实联泵原因的情况下轻易的进行了停止联动油泵的操作，因油压低联锁保护闭锁联动油泵没有停止，继续维持该系统运行，随即，当值相关人员积极查清原因，得以及时处理。本次事件没有影响机组负荷及正常运行。
　　二、原因分析
　　1、零米值班员胡新明得到主值命令轮换油泵操作后，按正常操作对系统进行检查，但对关小密封油泵出口门的操作没有明白操作目的，同时也没有提出操作异议，到就地后没有认真核实运行与备用油泵，在关小密封油泵SU084出口门时没有认真考虑操作的后果及危险性，操作时也没有用对讲机与单元认真核实操作内容，盲目进行错误操作是导致本次误操作的直接原因。
　　2、主值王怀勇命令零米值班员进行密封油泵轮换试验时，按密封油泵轮换操作票规定要求就地值班员只需要进行油泵启动前检查，不需要关小轮换泵出口门，但王怀勇考虑减少启动油泵时因压力波动对系统的影响，采取关小轮换备用泵出口门的方式启动油泵。随意扩大操作票工作范围没有得到值长的批准，同时也没有对零米值班员明确关小出口门操作的目的以及应注意的危险点，是导致本次误操作的间接原因。
　　三、暴露问题
　　1、发电部对本单位的日常安全管理工作还有待于加强，没有很好的落实各级人员的安全责任及各项规程制度，安全生产管理及人员的培训工作还没有落到实处。
　　2、发电部对生产现场的安全管理工作抓的力度不够，存在着安全管理漏洞，事故预想及危险点分析工作还需加强 。
　　3、发电部及运行二值日常专业培训工作不到位，培训工作还存在漏洞。
　　4、当班值长、副值长对于本班的变工况操作不够重视，没及时提出操作的相关安全要求以及操作应注意的安全事项，同时也没有按规定实施监护工作现场的指挥和监护不力。
　　5、个别值班员没有严格执行“操作票制度”、“操作前分析危险制度”，专业技术、技能水平及责任心还有待于提高。同时也充分暴露出部分职工执行规程制度随意大、专业水平低、工作责任心差、操作前事故预想不到位、危险点分析不足等问题，“安全第一”的思想还没有真正落到实处。
　　四、防范措施
　　1、发电部要强化本部门的日常安全管理工作，落实各级人员的安全责任，严格执行各项规程制度，把安全生产管理及人员培训工作真正落到实处。
　　2、发电部应杜塞安全管理漏洞，加强针对性的事故预想及危险点分析工作，把“预防为主”切实提到日常重要工作上来，抓实抓好。
　　3、专业和当班值长、副值长对于本专业、本单位的变工况操作应给予足够的重视，加强现场指挥、监护，避免类似事件的重复发生。
　　4、严格要求各值值班员执行“操作票制度”、“操作前分析危险制度”、“四关四对照制度”，利用专门的技术培训及专项演习活动，提高职工专业技术素质及技能水平，使职工心中真正树立起“安全第一”的思想意识。