2017年4月10日下午，包河区当涂支路（花山路—南淝河路，下同）道排建设工地发生一起淹溺事故，造成1人死亡。直接经济损失130万元。

事故发生后，区委、区政府高度重视，主要领导作出批示，要求查明事故原因，严肃追究责任，妥处善后，强化施工安全措施，坚决防范此类事故再次发生。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，及合肥市安委办《关于挂牌督办包河区“2017.4.10”淹溺事故的通知》要求，包河区政府依法成立《包河区当涂支路道排工程“2017.4.10”淹溺事故调查组》（以下简称事故调查组），区委常委、区政府副区长李炜任组长，区安监局、区监察局、区委宣传部、区委政法委、区政府法制办、区司法局、区总工会、区住建局、区教体局、区人社局、包河公安分局、望湖街道办事处派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请区检察院派员，聘请专家组参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况；认定了事故性质和责任；提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故项目情况

事故项目名称：当涂支路道排及当涂支路内涝点治理二期工程项目。

该项目属合肥市包河区市政设施建设工程。项目起于南淝河路，终于花山路，全长548.659m，施工内容为道路、排水、照明、交通标志标线和电力排管等工程建设。

事故项目建设单位：合肥市包河区重点工程建设管理局（以下简称区重点局）；设计单位：合肥工业大学建筑设计研究院、合肥市市政设计院有限公司；施工单位：安徽康东建设工程有限公司（以下简称安徽康东公司）；监理单位：浙江信安工程咨询有限公司（以下简称浙江信安公司）。

（二）事故项目招标情况

2014年4月8日，《合肥市发展改革委关于当涂支路（南淝河-花山路）工程立项的批复》，同意对该项目工程进行立项。2014年9月4日，《合肥市发展改革委关于当涂支路（南淝河-花山路）工程初步设计的批复》，原则同意对该项目的初步设计方案。

2016年6月22日，合肥公共资源交易中心《中标（成交）通知书》，确认安徽康东公司中标合肥市包河区当涂支路（花山路-南淝河路）道排及当涂支路内涝点治理二期工程项目，中标额为919万元，工期为180天（日历日）。

包河区重点局与安徽康东公司签订了项目施工合同。计划开工日期：2016年6月30日，计划竣工日期：2016年12月30日。

2014年12月17日，区重点局与浙江信安公司签定建设工程监理合同。合同规定，当涂支路道排工程项目建设内容为道路、排水、交通标志标线标牌等土建部分、绿化、照明、供电土建部分等。监理工作内容包括“在巡视、旁站和检验过程中，发现工程质量、施工安全存在事故隐患的,要求施工承包人整改并报委托人”、“完善监理机构、配备相应资格的工程技术人员”等。签约酬金35.6万元。

（三）事故有关单位情况

1、建设单位:区重点局。负责区政府投资的城建基础设施项目、公益性社会事业项目和区政府指定的其他重点工程项目建设过程中的组织、实施、协调工作；参与区政府重点工程项目前期工作；负责项目建设过程中的现场管理协调等。局长洪明；当涂支路道排工程项目负责人为郭峰。

2、施工单位:安徽康东公司。企业类型：有限责任公司，合肥市经济技术开发区莲花路与丹霞路交口明珠华庭A幢1101号。注册资本：壹亿零壹佰万圆整。经营范围包括市政工程、房屋建筑工程、建筑劳务分包、城市及道路照明工程等。建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级。安全生产许可证有效期2015年5月14日—2018年5月13日。法定代表人刘家平。总经理黄忠旭，全面负责公司日常各项工作。

3、监理单位:浙江信安公司。企业类型：有限责任公司。法定代表人：邢鸿滨。注册资本：壹仟万元整。公司住所：浙江省杭州市下城区石桥路338号，经营范围：机械、建筑、市政公用工程咨询，建设工程监理等。可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

（四）事故项目施工组织情况

2016年7月1日，安徽康东公司成立合肥市包河区当涂支路道排工程项目部，项目经理朱先明，技术负责人甄长国，安全员盛超，施工员齐永寿。为加强项目管理，项目部聘用孙成东为项目副经理，许亚洲、张乐军为技术员，张健为施工负责人。

同日，浙江信安公司成立了该项目的工程监理部，总监理工程师李清喜，总监理工程师代表童晓伟，监理员沈言岩。总监理工程师李清喜于2016年12月19日受浙江信安公司委派赴多哥首都洛美参加国家援外建设项目，当涂支路项目由总监代表童晓伟负责。现场监理员为一实习生，无监理证。

2017年4月9日，摊铺路面水稳层；4月10日因下雨，工地暂停施工；4月11日，施工现场进行井口清理加固作业。事故发生后，该项目被责令停工。

二、事故发生经过

2017年4月10日下午，雨天。15时40分，周胜林（男，9岁，吴小郢小学三年级学生）独自一人步行沿南淝河路途径当涂支路放学回家。约30分钟后，于16时09分行至行当涂支路中段；16时10分55秒行至施工现场13#电排井北井口，踏上井口受损的木板，坠落电排井内。4月10日，当涂支路施工现场因雨天暂停施工，无施工作业人员；周胜林步行穿越当涂支路施工现场，身边无人陪同；坠井时，视频监控显示现场附近无人。

视频监控显示：

4月10日15:40分，周胜林放学离开吴小郢小学。

16时09分，周胜林行至当涂支路施工路段。

16时10分55秒，周胜林行至当涂支路施工现场13#电排井北侧井。

16时10分56秒，周胜林踏上13#电排井北侧井口。

16时10分57秒，周胜林从13#电排井北侧井口坠落消失。事发现场未发现其他人员。

三、应急救援及善后处理情况

（一）应急救援：

4月10日下午周胜林走失后，19时56分，望湖派出所接到周胜林父亲周云的报警电话，求助警方帮助寻找。19时59分，民警出警到现场，当日家人及警方搜寻无果。

4月11日11时3分，望湖派出所对周胜林母亲李秀华做了报案笔录。

4月11日上午，周胜林家人和警方继续找寻。工地开始井口清理加固作业。

4月11日下午，在当涂支路找寻的周胜林家人听附近一居民反映4月10日下午曾听到有人喊救命，地点就在13#电排井附近。16时2分，周胜林亲属再次向望湖派出所报警。此时，13#电排井清理加固作业已结束，北井口加盖铁板，南井口加盖混凝土块。

4月11日16时15分左右，在周胜林家人的要求下，挖掘机移开压在13#电排井南侧井口盖板上的石块。

4月11日16时20分，公安、消防队员到场后立即展开救援。消防人员进入事故现场进行救援。消防队员从事发13#电排井南侧井口进入，在井内中间偏南的位置发现蓝色外套和书包漂浮在水面；消防队员从水中将周胜林（后经家长确认）抱起，经南侧井口救捞出来；120救护人员现场确认，周胜林已经死亡。

救援示意图：箭头方向为救援路线；为发现位置；虚线为水面。

（二）善后处理：

4月11日17时左右，得到事故信息后，区委、区政府领导高度重视和关注。区委、区政府负责人赶赴现场开展应急处置和善后工作。

4月12日，组织处理善后事宜。

4月13日，区政府成立事故调查组，李炜副区长召开事故调查组第一次全体会议，事故调查正式启动。

4月14日安徽康东公司与死者周胜林父母周云、李华达成调解协议，包河区人民调解委员会和包河区人民法院分别作出调解协议和民事裁定书。安徽康东公司一次性赔偿周云、李华精神抚慰金、死亡赔偿金、丧葬费等各项费用130万元。

4月15日，遗体火化，善后处理结束。

四、现场勘验情况

（一）事发路段：位于包河区当涂支路道排工程工地，施工路段为南淝河路至花山路，北南走向，全长约548.7m。当涂支路西侧为王大郢小学，道路东侧为“玫瑰绅城”小区，露天现场，路面为水稳层结构。

（二）施工情况：当涂支路道排工程施工进度为水稳层结构摊铺结束，窨井口清理加固作业。道排工程施工工地围挡拆除未恢复，现场未发现安全警示标志，井口防护不符合安全生产要求。

（三）13#电排井情况：13#电排井东侧位于“玫瑰绅城”小区B10栋“大城小厨”土菜馆店面；13#电排井为箱式长方体结构，井长6m、宽2.5m、高2.9m；13#电排井地面预留2个圆形井口，相距3.58m，静测量井口直径0.9m；井口呈敞开式，北井口边有木板，南井口边有木板及混凝土块；井口周围为水稳层路面，井内有积水，井口至井内水面距离1.95m，水深约1m。

井口照片井内部照片

（四）13#电排井内积水成因：13#电排井2017年初建成，期间未进行抽排水作业，雨水及地表径流汇集形成积水。

（五）事发时天气情况：根据合肥市气象台发布的气象信息，事故发生当日（4月10日），天气为阴天有小雨，最高气温11℃，最低气温8℃。4月8日至11日，裕溪路小学站（距离当涂支路最近的自动气象站）每天降雨量分别为：4月8日5.4毫米，4月9日4.1毫米，4月10日4.2毫米，4月11日0毫米。

（六）13#电排井井口清理、加固情况：视频监控显示：4月11日上午10时左右，当涂支路道排施工现场组织人员对路面井口进行清理施工，为井口加固及装钢筋笼作准备。4月11日下午15时50分左右，挖掘机对13#电排井北侧井口进行加盖铁板；15时59分左右，挖掘机对13#电排井南侧井口进行覆压石块；16时02分，现场人员报警。16时15分左右，在周胜林家人的要求下，挖掘机移开压在13#电排井南侧井口盖板上的石块。

（七）防护木板情况：北侧井下水面上发现漂浮的两张木板及两块小木块，木板和木块均为陈旧性木板，且均有不规则的断裂痕迹。打捞后经测量，两个木板尺寸分别为98cm×78cm和92cm×88cm，厚度均为1.5cm；将木板和木块进行整体分离拼接，发现两个小木块与尺寸为92cm×88cm木板拼接后为一整体，并在该木板背面中间处发现断裂线形痕迹，但木板相连未分离。

（八）坠落过程：4月9日，当涂支路道排工程摊铺水稳层作业，施工机械碾压造成13#电排井北井口防护木板损坏，木板上覆盖水稳料。4月10日16时10分55秒，周胜林行至13#电排井北井口，因井口防护木板受损，踩塌坠落井内。

（九）死亡原因：4月11日约16时20分，消防队员从井内将周胜林救捞出来，井内发现一蓝色外套和书包，经周胜林家人指认，为周胜林所有；120救护人员现场确认，周胜林已经死亡。经法医对尸表进行检验，符合溺水尸表征象，结合其体表未见其他明显致命损伤，死者符合溺水死亡。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故死亡人员信息

周胜林，男，9岁，身份证号码450xxxxxxxxxxxx，身高137cm，体重27.5kg，广西人

（二）事故直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失130余万元。

六、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

施工现场无围挡封闭；井口防护木板受损，井口无安全警示标志；周胜林穿越施工区域，现场无人安全管理。

（二）间接原因

1、安徽康东公司（施工单位）

未建立和落实施工现场安全生产责任制，未按法律法规和标准规范组织施工，未按标准规范进行封闭施工；对施工现场预留井口未按照安全条件做好防护；未在危险场所和井口设置安全警示标志；未及时发现和排查施工现场存在安全事故隐患；井口防护木板受损未及时发现和恢复；施工现场安全管理混乱，未制止行人随意穿行施工现场；安全教育和培训不符合安全生产要求。2、浙江信安公司（监理单位）

未履行监理单位职责，在实施监理过程中，相关监理人员未履岗尽责；总监、监理员不在岗；现场监理员无监理资格；对现场存在的事故隐患未提出整改意见，未要求停止施工，也未向建设单位和主管部门报告；未督促施工单位加强现场管理；对现场未封闭施工、无安全警示标志、井口防护木板受损、行人随意穿行等问题未能及时发现并督促施工单位整改。

3、区重点局（项目建设单位）未切实履行建设单位职责，对施工单位未落实安全生产主体责任情况失察；对施工单位未按照规定在施工现场实行封闭围挡、危险部位未设置明显的安全警示标志等事故隐患情况未能及时督促整改；对浙江信安公司履行监理职责疏于监管，对项目总监和监理员不在岗等违规行为未能及时指出并督促整改；对该项目不在第三方巡查范围内的问题未能及时与区住建局做好沟通衔接，出现第三方监管缺失。

4、区住建局（行业主管部门）未切实履行安全生产行业主管部门职责；对安徽康东公司、浙江信安公司履责情况疏于监管，对施工现场管理混乱、事故隐患整改落实等问题监督不力；对该项目不在第三方巡查范围内的问题未能及时与区重点局做好沟通衔接，出现第三方监管缺失。

5、望湖街道办事处（属地管理单位）

未认真落实安全生产属地管理责任；对该项目存在的安全风险认识不足；对该项目组织开展的日常检查流于形式；对该项目施工现场存在的事故隐患失察，未能及时向建设单位和主管部门报告。

（三）事故性质认定

事故调查组经研究，认定包河区当涂支路道排工程“2017.4.10”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

七、处理意见

（一）建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

1、安徽康东公司。未建立和落实施工现场安全生产责任制，未按法律法规和标准规范组织施工，未按标准规范进行封闭施工；对施工现场预留井口未按照安全条件做好防护；未在危险场所和地点设置安全警示标志；未及时发现和排查施工现场存在安全事故隐患；施工现场安全管理混乱，未制止行人随意穿行施工现场；安全教育和培训不符合安全生产要求。对本起事故发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，对其处以罚款人民币21万元的行政处罚。

2、浙江信安公司。未履行监理单位职责，在实施监理过程中，相关监理人员未履岗尽责；总监、监理员不在岗；监理日志和监理例会记录与事实不符；现场监理员无监理资格；对现场存在的重大事故隐患未提出整改意见，未要求停止施工，也未向建设单位和主管部门报告；未督促施工单位加强现场管理；对现场未封闭施工、无安全警示标志、井口防护木板受损、行人随意穿行等问题未能及时发现并督促施工单位整改。对本起事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局15号令）第四十五条规定，对其处以警告并处罚款人民币2.9万元的行政处罚。

3、黄忠旭，安徽康东公司总经理，全面负责公司各项工作。未能认真履行企业安全生产第一责任人的职责，对该项目未按照法律法规和标准规范组织施工失察，对现场安全管理混乱、存在重大事故隐患失察，应对本起事故发生负有主要管理责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，对其处以上年年收入30%罚款的行政处罚。

4、朱先明，该工程项目经理。未履行项目经理安全生产管理职责，违反规定拆除围挡未及时恢复，未能有效组织安全文明施工，疏于现场安全管理，未能及时排查施工现场的安全隐患，未按照规定开展安全生产教育培训，对本起事故发生负有主要管理责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局15号令）第四十五条规定，对其处以警告并处罚款人民币9000元的行政处罚；建议依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条的规定，责令停止执业6个月。

5、孙成东，该工程项目副经理。未认真履行安全生产管理职责；对施工现场未能按照规定在施工现场实行封闭围挡、危险部位（洞口）未设置明显的安全警示标志等违规行为未提出整改要求，未能及时整改事故隐患；未按规定对施工作业人员进行安全教育培训，对本起事故发生负有直接管理责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局15号令）第四十五条规定，对其处以警告并处罚款人民币8000元的行政处罚。6、童晓伟，该工程项目总监代表。未认真履行总监代表职责；监理日志和监理例会记录与事实不符；未督促施工单位加强现场管理，未督促施工单位设立安全警示标志、按照标准规范进行井口覆盖、封闭施工；对现场存在的事故隐患未提出整改意见，未要求停止施工，也未向建设单位和主管部门报告。应对本起事故发生负有管理责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局15号令）第四十五条规定，对其处以警告并处罚款人民币7000元的行政处罚；建议依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十八条的规定，责令停止执业6个月。

（二）建议给予行政处分的责任人员

1、贾贤兵，区重点局副局长,分管支路网、市政工程项目建设工作。未按规定认真履行安全生产工作职责，对职能科室在日常监督检查工作中履职不到位情况失察；该工程项目不在第三方巡查范围、出现监管空白等问题失察。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第八条规定，给予警告处分。

2、郭峰，区重点局派驻该项目负责人。未认真履行建设单位项目负责人职责，对施工现场安全生产疏于管理，存在失职行为。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局令第11号）第八条规定，给予开除处分。

（三）建议作出深刻书面检查和通报批评的单位和个人

1、区重点局（建设单位）。未切实履行建设单位职责；对安徽康东公司安全生产主体责任落实情况失察；对施工现场未封闭施工、无安全警示标志、井口防护不符合安全条件等事故隐患未能及时督促整改；对浙江信安公司疏于监管，对项目总监和监理员不在岗等违规行为未能及时指出并督促整改；对该项目不在第三方巡查范围内的问题未能及时与区住建局做好沟通衔接。建议区政府约谈其主要负责人，责令其作深刻书面检查，并通报批评。2、区住建局（建设主管部门）。未切实履行安全生产行业主管部门职责；对安徽康东公司、浙江信安公司履责情况疏于监管，对施工现场管理混乱、事故隐患等未能监督整改落实到位；对该项目不在第三方巡查范围内的问题未能及时与区重点局做好沟通衔接。建议区政府约谈其主要负责人，责令其作深刻书面检查，并通报批评。

3、望湖街道办事处（属地管理单位）。未认真落实安全生产属地管理责任；对该项目存在的安全风险认识不足；对该项目组织开展的日常检查流于形式；对该项目施工现场存在的事故隐患失察，也未及时向建设单位和主管部门报告。建议区政府约谈其主要负责人，责令其作深刻书面检查。

4、邵然，区住建局副局长，分管建设工程质量安全监管、建筑市场监管等工作。未认真履行安全生产工作职责，对安全隐患督促整改不力，对施工现场安全管理混乱等问题失察。建议给予通报批评。

5、阮俊，望湖街道党工委委员、办事处副主任，分管大建设、土地、规划、住房与建设、交通、市政管理、物业管理、城市防洪等工作。未有效履行属地安全生产监管职责，对当涂支路道排工程建设项目现场管理混乱、防护设施缺失、事故隐患未整改等问题失察。建议给予通报批评。

本起事故涉及有关责任人政纪处分的，由区监察局按照干部和职工的管理权限实施；对有关责任人、责任单位的罚款，由区安监局实施；涉及建筑行业人员执业资格处分的，由区住建局提请市城乡建委实施。

八、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范措施和建议：

（一）全面落实企业安全生产主体责任

施工单位应当按照相关标准要求对施工现场实行封闭围挡。施工单位应当在施工现场入口处、孔洞口等危险部位，设置明显的安全警示标志。各类安全防护设施设备必须符合安全生产标准规范要求。

施工现场暂时停止施工的，施工单位应当做好现场防护。加强现场安全管理，做到不安全、不施工。

（二）切实履行安全生产管理监理职责

监理单位在实施监理过程中，应持证上岗。应按照法律法规要求，切实履行安全生产管理的监理职责，监督施工单位按照施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案组织施工，及时制止违规施工作业。

定期巡视检查施工过程中的危险性较大工程作业情况，检查施工现场各种安全标志和安全防护措施是否符合强制性标准要求。督促施工单位进行隐患排查和整改。加强施工过程事前、事中监督和管理。

（三）深入加强工程建设全过程的安全监管

建设单位要按照《安全生产法》等法律法规和规章要求，切实履行职责。建立健全安全生产责任体系，层层落实安全生产责任，切实把安全责任逐级传递到项目部，直至班组、岗位人员。认真开展隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，加强事前、事中监管，杜绝事故发生。

（四）牢固树立以人为本的安全发展理念

建设主管部门和属地要牢固树立以人为本的安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真落实安全生产责任。切实履行行业监管和属地管理职责，认真开展隐患排查治理工作，把隐患整改落到实处，加强事前预防和事中监管，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。