2019年11月11日15时许，盐城天宇水下工程有限公司在对长临路与广德路交口处一污水井进行勘察时发生一起事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）规定以及合肥市瑶海区人民政府授权，成立了由合肥市瑶海区应急管理局为组长单位、瑶海区监察委员会为副组长单位、合肥市公安局瑶海分局（以下简称瑶海公安分局）、瑶海区住建局、瑶海区园林绿管中心、瑶海区总工会、瑶海区大兴镇为成员单位的瑶海区“2019·11·11”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作，同时邀请瑶海区检察院派员参加，并聘请了相关方面的专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据《安全生产法》等法律法规，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

事故地点位于合肥市瑶海区长临路与广德路交口东侧长临路污水井,见如下示意图（图1）。事故工程为合肥市瑶海区污水系统检修工程，工程主要对污水系统进行疏通。长临路道路(广德路-天门山路)污水排管设计于2006年，属于市政污水主要排水管道部分，2009年建成使用，污水流向自西向东。污水作业井直径0.8-1.0米（见图2、3），路面至井底深度约7.5米（井下底部还有一个缓冲下部坑，见图3），井底排管直径约3.2米，井下水深约4米。

长     临    路  ▲

图2 事故现场图

污水流向

图3 污水井剖面示意简图

（二）事故相关单位情况

1.业主单位。瑶海区重点工程建设管理中心（以下简称瑶海区重点中心），是长临路排水管网整改施工项目的招标单位，负责其招标项目建设过程的组织、管理和监督。

2.施工单位。盐城天宇水下工程有限公司（以下简称天宇公司)，法定代表人为张*，企业类型为有限责任公司(自然人独资)，成立于2014年12月8日，该公司缺乏与从事城镇排水与污水处理设施维护运营活动相适应的资金和设备及完善的运行管理和安全管理制度，该公司是以张*为负责人，由其亲戚、朋友组成的一支作业队伍，张*未与作业工人签订劳动合同，工资按天支付。

（三）事故项目招投标情况

2019年11月2日,瑶海区重点中心工作人员卫*联系到天宇公司负责人张*，后卫*联系之前有过合作关系的安徽省兴威建筑工程有限公司项目经理王*，让其帮忙带天宇公司工作人员确定现场位置。2019年11月8日，张*等人来到合肥，王*让其朋友郑**带张*等人去现场确定位置，后张*与卫*联系可以先去施工现场了解下作业条件，瑶海区重点中心再根据张*所了解作业条件，开展后期招投标工作。

（四）其他相关情况

1.事故场所勘察情况。勘察技术人员对事故井调查、危害因素检测和拟对事故井流速进行测定时，发现井下的水面形成有明显的漩涡。把悬挂铅鱼的流速仪放入后，铅鱼和流速仪迅速被漩涡和激流下吸力吞没，可知，水流速较快且形成明显的漩涡，具有较大的下吸力（见图4）。

图4.事故井内情况

2.危害因素的检测。2019年11月29日下午3时许，在天气条件基本与11月11日相同情况下，技术人员对导致死亡的事故可能危害气体进行检测，井下水面上氧含量20.3-20.4%；一氧化碳0.1 mg/m3；二氧化碳18000mg/m3 （ILDL 91500mg/m3）；硫化氢未检出；可燃气体未检出。检测结果显示井下不缺氧，存在的有害气体不会危害作业人员的生命健康。

3.作业人员情况。张*具有潜水员证，有效至2022年，其负责潜水工作；周**临时驾驶员，同时负责通讯设备；陆**和张**为临时小工，负责井口边协助工作。

4.使用工具情况

张*下污水井时穿了轻型防水服，佩戴了潜水帽、氧气管、安全绳、通话设备，还一前一后背了两个铅锁（大约四十斤做右），张军通过空压机供气长管呼吸器进行呼吸。

（五）事故相关单位安全管理情况

天宇公司不具备完备的安全生产规章制度和操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案，配备必要的应急救援器材、设备；在进行有限空间等危险作业时，未确定专人进行现场统一指挥，未设置作业现场安全区域，落实安全防范措施，未确认现场作业条件是否符合安全作业要求。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故经过

2019年11月11日2点左右，张*等人来到现场，张*负责下井探测，并安排周**、张**、陆**在地面监护，周**同时负责与探测人张*通话。14时35分左右张*身绑安全绳（兼做信号绳索）、穿戴长管供气式（通过空压机供气）面罩（内置通讯设施）即下井探测，14时40分左右在井下探测的张*通过面罩内通话装置告诉周**井下吸力大，井上监护的周**、张**、陆**开始拉绳索，2分钟左右通讯中断，然后通讯线和安全绳断裂，张*被污水吞没，井上人员随即报警，由于井下情况复杂，直到17时30分左右消防人员才在事故井东侧下游约50米的污水井找到张*。

（二）应急救援情况

事故发生后，井上人员随即报警并拨打了合肥急救中心120电话，消防队和蓝天救援队及时赶来救援，直到17时30分左右消防人员在事故井东侧下游约50米的污水井找到张*，并送至合肥市第二人民医院广德路院区，张*经医护人员和心电监护检查确认死亡。

（三）现场处置及善后情况

接报后，瑶海区应急管理局、瑶海公安分局、大兴镇政府及相关工作人员立即赶赴现场进行处置并做好现场保护、勘查和证据收集工作。善后工作于2019年11月15日完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

张*，男，42岁，汉族，家庭住址：江苏省盐城市盐都区龙冈镇*********。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失约127万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

张*在没有配备预备潜水员的情况下，冒险进入未经查清的污水井内进行违章作业，被井内漩涡吸力吞没，导致安全绳和供气管断裂而淹溺死亡是事故发生的直接原因。

2.间接原因

天宇公司不具备完备的安全生产规章制度和操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案，配备必要的应急救援器材、设备；违反了《安徽省安全生产条例》第九条第（二）项、第（八）项规定；在进行有限空间等危险作业时，未确定专人进行现场统一指挥，未设置作业现场安全区域，落实安全防范措施，未确认现场作业条件是否符合安全作业要求，违反了《安徽省安全生产条例》第二十三条规定第（一）项、第（二）项。

（二）事故性质

经调查认定，盐城天宇水下工程有限公司“2019.11.11”淹溺事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于处罚人员

张*在没有配备预备潜水员的情况下，冒险进入未经查清的污水井内进行违章作业，被井内漩涡吸力吞没，导致安全绳和供气管断裂而淹溺死亡，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚单位

天宇公司不具备完备的安全生产规章制度和操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案，配备必要的应急救援器材、设备；在进行有限空间等危险作业时，未确定专人进行现场统一指挥，未设置作业现场安全区域，落实安全防范措施，未确认现场作业条件是否符合安全作业要求，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由应急管理部门给予其行政处罚。

六、事故防范和整改措施

天宇公司，要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实《安全生产法》等安全生产法律法规，健全并严格落实各项安全生产规章制度；要全面开展安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关操作规程，坚决杜绝违章作业；要加强生产安全事故隐患排查治理工作，及时消除各种安全隐患，坚决制止和纠正各种不安全行为，确保安全，要安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，要全面保证本单位安全生产投入的有效实施。