2020年4月16日凌晨3时30分左右，辽宁兴东纸业有限公司发生一起一般生产安全事故，造成一人死亡。

事故发生后，开原市应急管理局接到企业报告后，立即组织相关人员赶赴发生事故企业，了解核实事故相关情况，并同时向开原市委、市政府以及铁岭市应急管理局进行报告。开原市政府领导高度重视，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定和开原市政府领导的指示精神， 2020年4月17日组成了由开原市政府副市长臧丽君任组长，市应急局局长喻书新任副组长、市公安局、市应急局、市总工会、八宝镇政府相关部门人员组成的事故调查组，对该起事故进行调查，并提出处理意见。

事故调查组依照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则经过勘验现场，查阅资料,询问有关人员及综合分析，查明了事故发生经过、原因，人员伤亡情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关人员和责任单位的处理建议，针对事故存在的问题提出了安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、企业基本信息

辽宁兴东纸业有限公司坐落于辽宁省铁岭市开原市八宝镇大湾村。公司成立于2012年5月23日,营业期限是2012年5月23日至2032年5月21日。法定代表人都兴东，注册资金伍仟万元人民币，统一社会信用代码912112825948373762。经营范围：纸张制造、销售，“三类”废旧物资收购，经营货物及技术进出口，房屋和建筑物、机器设备、运输设备租赁。

二、事故经过以及抢救过程

2020年4月16日凌晨3时30分左右，PM2造纸车间机台班长王新文发现淀粉罐冒罐，王新文便把供应淀粉的泵关闭，然后到辅料平台上去找负责观察浆池液位和淀粉罐液位的王忠文。但是找寻无果。王新文随后找到同一班组的卷纸机操作工崔秀良一同找寻王忠文。崔秀良发现辅料平台上的浆井瞭望口上的篦子挂在浆井观察口的内侧。然后王新文和崔秀良立即给PM2造纸车间主任崔华打电话并向其报告。崔华到达现场后让班长王新文将所有的设备都停掉，将浆井里的浆都放掉。放掉以后崔华用手电往浆池里照，发现王忠文躺在浆井底部。崔华立即通知行政总监刘智勇。随后刘智勇和公司安全员杨军一同到达事故现场。杨军向八宝派出所报告同时联系陈文海，让陈文海等人将王忠文从浆井底部救出。王忠文被陈文海等人救出到地面后，法医、派出所工作人员此时也到达了事故现场，经法医确认，王忠文已经死亡。

死者王忠文，男，59岁，满族，辽宁省开原市八宝镇五家沟村2组，身份证号：211222196011****17，辽宁兴东纸业有限公司辅料工。

三、事故发生的原因

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，查阅了相关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，查明了事故的原因及认定事故性质。

（一）直接原因

辽宁兴东纸业有限公司PM2造纸车间辅料工王忠文缺乏安全意识，违反安全操作规程，擅自移动浆池观察口上方的安全防护栏，并进入防护栏防护区域，加之浆井观察口上方的防护篦子强度不够，导致王忠文从浆井观察口掉进浆池里，致其死亡。

（二）间接原因

1、辽宁兴东纸业有限公司虽然建立安全生产教育培训制度，但是对从业人员的安全教育培训不到位，教育培训走过场，现场安全教育针对性不强，转岗教育记录简单，缺乏辅料工等岗位的安全操作技术知识，未告知作业人员在作业过程中可能存在的危险有害因素及正确的安全对策措施。作业人员缺乏安全意识和防范能力。

2、辽宁兴东纸业有限公司岗位安全操作规程不健全，操作规程实际操作性不强，作业现场未悬挂辅料工岗位操作规程。

3、辽宁兴东纸业有限公司安全监管力量不足，隐患排查不到位。

四、事故的性质

从以上事故发生的经过和原因分析，可以认定，这是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故，事故类型为淹溺。

五、事故责任认定及处理建议

（一）王忠文，辽宁兴东纸业有限公司PM2车间辅料工，王忠文缺乏安全意识，违反操作规程，擅自移动浆池观察口上方的安全防护栏，并进入防护栏防护区域，加之浆井观察口上方的防护篦子强度不够，导致王忠文从浆井观察口掉进浆池里，致其死亡。对该起事故负有直接责任，鉴于其在该事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）杨军，辽宁兴东纸业有限公司安全生产管理人员（专职安全员），未依法履行工作职责，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，在2020年4月16日检查过程中，未发现防护栏和浆井口上方的篦子存在隐患，违反《安全生产法》第二十二条和第四十三条之规定，对本起事故负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。

（三）刘智勇，辽宁兴东纸业有限公司行政总监，负责公司的后勤、纪检、安全、消防、党务工作。刘智勇没有履行安全管理人员的工作职责；未对安全生产状况进行安全检查；对车间存在的生产安全事故隐患没有及时发现并予以消除，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，对这起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。

（四）都兴东，辽宁兴东纸业有限公司董事长兼总经理，没有健全本公司的安全生产责任制和安全生产管理制度以及岗位操作规程；安全生产教育培训不到位；没有认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对本起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予辽宁兴东纸业有限公司董事长兼总经理都兴东处以上一年年收入百分之三十的行政处罚。

（五）辽宁兴东纸业有限公司未健全安全生产责任制和安全生产管理制度；未健全岗位操作规程；未认真对从业人员进行安全生产教育培训；未能及时发现作业现场的各类隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予辽宁兴东纸业有限公司罚款人民币叁拾万元整的行政处罚。

六、安全防范措施及建议

1、公司应当以此次事故为例，吸取此次事故的教训，全面落实企业安全生产主体责任，切实加强安全监管，杜绝类似事故再次发生。

2、公司应当加强危险区域的安全防护措施管理，牢固危险区域内的安全防护栏以及加大防护篦子强度，必要时在夜间悬挂红灯警示。

3、公司应当按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，以公司红头文件形式制定完善并下发安全生产教育培训等制度。并完善对公司从业人员进行“三级”教育。加强从业人员安全教育培训，提高作业人员的安全意识，告知从业人员本岗位存在的危险危害因素。保证其具备必要的安全生产知识，提高工作人员遵章守纪的自觉性，认真学习贯彻执行本公司的一系列规章制度。

4、公司应当健全安全生产责任制和安全生产岗位操作规程。将岗位操作规程及危险有害因素告知牌悬挂于相应部位，警示教育从业人员时刻按章工作。

5、公司应当重视安全生产工作，增加人力、物力、财力投入安全生产工作，公司应当增加安全生产管理人员，对全公司进行一次全面的生产安全事故隐患排查，对发现的问题务必立即解决，保证公司从业人员人身和财产的安全。

附件：

1、辽宁兴东纸业有限公司公司“4.16”淹溺事故调查组成员名单；

2、尸检证明（表检）；

3、死者家属不同意尸检证明；