2016年11月26日早上08时30分左右，粤茂港渔96279船在电白区晏镜岭前尖仔附近海域正在从事捕捞作业，遇到寒潮大风，海面上风力达到6～7级，浪高约1米多，有中到大雨，能见度不良。该船于09时左右返航回到晏镜岭前尖仔海域（110°59.973´E、21°22.015´N）时，船艏与船底部位涌入大量海水，顷刻间渔船沉没，船上黄粱贵、魏兴友和黄忠梅三人全部落水，魏兴友与黄忠梅二人获救，黄粱贵落水后失踪，经过3个多小时的搜寻，于13时39分才发现，当时已经没有生命迹象。该起事故造成直接经济损失约4万元。

事故发生后，电白区主要领导高度重视，明确要求有关单位和部门争分夺秒、通力配合、全力以赴组织开展搜救和善后工作；区政府有关领导、茂名市海洋与渔业局电白分局、区安监局、高地街道办和社区居委会等相关部门领导先后赶赴现场指挥和参与事故处置工作。电白区人民政府根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《渔业船舶水上安全事故报告和调查处置规定》（农业部令2012年第9号）、《广东省安全生产条例》（省人大常委会公告3号）的有关规定和《中共茂名市委办公室 茂名市人民政府办公室 关于贯彻落实省委、省政府完善安全生产责任体系的通知》（茂委办发电〔2015〕16号）精神，区政府决定成立了由茂名市海洋与渔业局电白分局局长杨浩章任组长，茂名市海洋与渔业局电白分局副局长杨金盘、电白区安监局副局长邓明、电白区高地街道办党工委委员杨土乙、电白区纪委第五纪检组组长徐世鸿为副组长，区公安分局、区安监局、区人社局、区总工会、区高地街道办以及茂名市海洋与渔业局电白分局有关人员组成的电白区晏镜岭前尖仔海域“11·26”一般沉船事故调查组。并邀请区检察院派员全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查有关情况报告如下：

一、事故渔船的基本情况

粤茂港渔96279船，船舶登记所有人是魏兴友，茂名市电白区高地街道中海东边坡村88号人，该船是其与黄粱贵（住址：茂名市电白区高地街道沃内海路沟村12号）和黄忠梅（住址:茂名市电白区高地街道沃内新村仔村7号）3人共有，每人均等占有三分之一股份；出海捕捞作业收入除成本后，也是平均分成三份，每人占一份，三人是合伙关系，风险共担、利益共享。

该船船籍港为澳内渔港，作业方式为流刺网，为2011年6月12日建造的木质渔船；该船总长7.00米（备注总长为6.45米），船长5.80米，宽2.69米，型深0.82米，主机功率：8.8KW（备注功率为16.4KW），总吨为2吨；船上配有TC-Y2型救生浮1个，救生圈1个，救生衣2件，手持终端1个；航行区域：沿海，距岸不超过5海里；抗风能力：三级风力以下海况渔航。

该船《渔业船舶检验证书》、《渔业船舶国籍证书》、《渔业船舶所有权登记证书》和《渔业捕捞许可证》四证齐全，但船东没有及时申报船舶检验，《渔业船舶检验证书》已过期失效（2016年04月20日止）；船东也没有办理好《渔业捕捞许可证》的年审签证（2016年9月15日止）；该船船上人员黄粱贵、魏兴友和黄忠梅3人都没有《渔业船舶职务船员证书》。

二、事故发生地的气象和海况

1、根据气象部门发布的气象信息和茂名市电白区气象局提供气象资料证明报告（〔2017〕第05期）的内容显示当天的天气现象：“2016年11月26日，受强冷空气影响，全区普降阵雨，局部大到暴雨，沿海风力6至7级，最大阵风为13.6m/s,能见度最低为5km”。

2、据被成功救回的魏兴友与黄忠梅2位渔民的口述笔录也证实事发海域当时北风有7～8级，浪高1米多，能见度不良，天下着中雨，海面上天色灰暗。

三、事故发生的经过

2016年11月26日凌晨4时30分左右，黄粱贵通知魏兴友、黄忠梅两人凌晨5时左右到中海岸边，合力把粤茂港渔96279渔船拖拉下水出海捕捞，三人登上渔船后，由黄粱贵驾驶着渔船搭载魏兴友与黄忠梅，从电白区澳内渔港开往晏镜岭东南方向海域的渔场进行流刺网捕捞作业，航行了1小时左右，渔船到达平 时作业海域就开始投放流刺渔网，06时30分左右刚把渔网全部投放下海，突然天色变得灰暗，有微风。三位渔民立即收拉渔网，很快就把刚放下的一部分渔网收了起来，这时，海面上风力达到4～5级，魏兴友、黄忠梅二人马上要求黄粱贵放弃还没有收起的渔网立即启程返回澳内渔港避风，但是黄粱贵坚持要把还没有收起的渔网全部收起再返回，迫不得已，魏兴友与黄忠梅二人只好同黄粱贵一起加快收网速度，07时50左右，基本已把所有放下的渔网全部收起。然后，再由黄粱贵驾驶渔船立即返航回港，08时30分左右，该船在返航回澳内渔港途中，海面上风力继续加大，据有近40多年出海捕鱼经历的魏兴友和黄忠梅讲述，当时海面出现了估计有7～8级强风，海面上翻起了白浪，大风急浪不停地撞击着渔船船体，约09时左右，当渔船返回到晏镜岭前尖仔海域时，魏兴友突然发现渔船船艏与船底部位涌入大量海水，由于事发突然，当时也来不及采取其它有效措施来堵塞进水部位，只能是马上大声喊叫该船已经进水，呼叫大家赶快脱掉穿着的防水水衣（衣裤连一体），并拿好各自的救生浮具防止落水后溺水。魏兴友与黄忠梅都迅速拿了各自作业时随身携带的小刀，快速割断水衣吊带，脱掉水衣，然后马上拿来船上的两个泡沫浮具抱在手里，黄粱贵身上穿着的水衣由于绑着包装带比较坚韧没有能够及时脱开，该船顷刻间就完全沉没入海里，船上三人同时落水，黄粱贵由于没能脱掉防水水衣，造成水衣灌入海水，其身体本身的体重加上水衣里灌入的海水，造成负重过大，落水后，在海面上很难展开有效的自救行动，因此，其在海面上没能支撑多久。该船刚沉没入海时，魏兴友还可以见黄忠梅落入靠近其位置的海面，同时还可以看见黄粱贵落入离其不远的海面上，几分钟后，就只能看得见附近的黄忠梅而看不见黄粱贵了。由于当时风大浪高、浪急，天下着中雨，船上三人落水后都只能是继续随着风浪、海流漂流，等待救援。09时30分左右，魏兴友发现了一艘返回的渔船向着其落水位置行驶过来，于是立即向来船挥手求救，约09时50分，驶来的渔船先把其救起，再将黄忠梅救起，魏兴友与黄忠梅二人不顾自己的饥饿和寒冷等个人生命安危，马上指挥拯救了他们的渔船在海上继续搜寻黄粱贵，最终无法找到落水的黄粱贵。最后，渔政执法船艇和其它两艘较为大型渔船经过3个多小时的搜寻，最终于13时39分在事发海域附近找到失踪者黄粱贵，发现时已经没有生命迹象。事故造成该船沉没全损，1人死亡，直接经济损失约4万元。

四、事故应急处置情况

11月26日当天上午10时20分，广东省渔政总队茂港大队接到电白区高地街道澳内海社区居委会干部黄超报告，该社区居委会渔民出海作业发生意外。接报后，大队领导高度重视，大队长立即带领相关人员一边赶赴澳内渔港现场，一边将情况上报給茂名市海洋与渔业局电白分局、广东省渔政总队茂名支队、茂名市海事局、电白区安监局、高地街道办事处、区应急办、茂港边防大队并及时组织渔政执法快艇和渔船赶赴事发海域进行搜救，电白区人民政府分管领导、茂名市海洋与渔业局电白分局主职领导接报后，马上赶赴事发海域的海边，现场指挥搜救，于13时39分在事发海域附近搜寻到已经没有生命迹象的失踪者黄粱贵，并对遇难者的家属进行安抚和事故的发生进行初步的取证。

五、对事故的调查取证

调查组工作人员通过对事故发生后被成功搜救回的两位当事人魏兴友和黄忠梅开展调查、询问，了解事故发生时海域的天气海况，事故发生的起因、经过及现场的救助等情况，并制作调查询问笔录，审查该船的相关证件和人员持证情况。同时，到茂名市电白区气象局了解事故发生时的天气海况。经事故调查组对茂名市海洋与渔业局电白分局进行调查，该单位相关安全生产制度、检查有记录、资料台帐健全，没有失职和渎职现象。

六、对事故原因的分析

（一）造成该次事故的直接原因是违章冒险作业，加上恶劣天气海况

粤茂港渔96279渔船在恶劣天气3人冒险出海作业，在途中遇到天气恶劣，风力达到5级时，可惜放弃渔网，坚持继续冒险作业，致使渔船错失避险时机，在返航回到晏镜岭前尖仔海域附近时遇到强风大浪不断撞击导致渔船大量进水而沉没。

（二）间接原因

1、恶劣天气海况下，擅自冒险出海作业

气象部门发布当天的气象信息显示：“2016年11月26日，受强冷空气影响，全区普降阵雨，局部大到暴雨，沿海风力6至7级，最大阵风为13.6m/s,能见度最低为5km ”。渔民在出海作业前已经收到气象部门发布的气象信息，在明知该船限三级风力以下海况渔航，但忽视相关安全管理规定，冒险出海捕捞作业。

2、粤茂港渔96279渔船安全生产责任制不落实，安全意识淡薄，应急器材没有随船携带出海作业

粤茂港渔96279渔船在出海作业时，没有按规定把已配备齐全的救生、通讯等设备携带出海。

3、部分证照过期，并且船员未取得渔业船舶职务船员证书

粤茂港渔96279渔船没有办理《渔业捕捞许可证》的年审签证；《渔业船舶检验证书》已过期失效；船员未取得《渔业船舶职务船员证书》。

4、高地街道办事处（属地管理）和广东省渔政总队茂港大队（管片大队）宣传教育不到位

高地街道办事处和广东省渔政总队茂港大队宣传教育不到位，没有及时制止粤茂港渔96279渔船在恶劣天气情况下出海作业。

七、事故性质

经调查认定，电白区晏镜岭前尖仔海域“11·26”一般沉船事故是违章冒险作业、安全意识淡薄而导致发生的一般水上安全事故。

八、 事故的处理建议

（一）电白区晏镜岭前尖仔海域“11·26”一般沉船事故，作为生产经营单位在开展生产经营活动中，魏兴友是粤茂港渔96279船舶登记所有人，根据《安全生产法》、《广东省安全生产条例》相关规定，魏兴友是粤茂港渔96279船的第一责任人，在收到海面上恶劣天气预警后，忽略安全，擅自组织其他2名股东出海冒险作业，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险，从业人员未经培训，安全防范措施及安全隐患排查不力，船员黄粱贵与魏兴友、黄忠梅3人都未取得《渔业船舶职务船员证书》。导致发生一起1人死亡的一般生产安全事故，对事故负有主要责任，应予追究。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由茂名市电白区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第一款对主要负责人魏兴友处上一年年收入30%的处罚。

（二）其他方面的建议

1、黄粱贵是造成该事故的责任者，对事故发生负有一定责任，理应也进行处罚，但因黄粱贵在这起事故中已死亡，已无法追责；

2、高地街道办事处和广东省渔政总队茂港大队宣传教育不到位，没有及时制止粤茂港渔96279渔船在恶劣天气情况下出海作业。责令高地街道办事处向电白区人民政府作出深刻书面检讨；责令广东省渔政总队茂港大队向茂名市海洋与渔业局电白分局作出深刻书面检讨。于区政府批复报告后，三个月内将书面检讨情况报区安委办备案。

九、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议:

（一）强化企业主体责任

各渔业船舶必须认真履行安全生产主体责任，完善相关证照，善于发现问题、及时解决问题，采取有力措施，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，把隐患消灭在萌芽状态。保证在恶劣天气下不出海作业，保护渔民的生命财产安全。

（二）加大执法力度，切实提高渔业安全生产监督水平

各镇人民政府（街道办事处）和茂名市海洋与渔业局电白分局等部门要认真吸取“11·26”一般沉船事故教训，痛定思痛、痛下决心、举一反三，根据《安全生产法》、《中华人民共和国渔业法》等有关法律法规的规定，加大对渔业行业的执法力度。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”和“属地管理”的原则，认真履行安全监管职责。加强与气象部门联系，在恶劣天气和大风海况条件下，严禁渔船冒险出海作业，特别是在台风来临之前，要立即强制海上作业的渔船回港避风、人员全部上岸。茂名市海洋与渔业局电白分局要认真贯彻落实《国务院安全生产委员会关于开展全国安全生产大检查的通知》（安委明电〔2017〕3号）、《中共广东省委办公厅广东省人民政府办公厅关于认真贯彻落实习近平总书记重要批示精神加强汛期灾害防范和安全生产工作的通知》（粤委办发电〔2017〕77号）、广东省安全生产委员会关于印发《广东省安全生产大检查工作实施方案》（粤安〔2017〕11号）、《广东省渔业船舶安全管理办法》等文件和规定，立即组织对渔业船舶行业进行一次安全生产大检查，特别是检查渔船的证照是否齐全并在有效期限、船员是否取得上岗证、船员是否开展安全教育培训、安全生产隐患排查制度是否落实、船上的应急器材是否满足应急救援使用，船员是否熟悉应急器材的使用、是否开展过应急演练等检查，防止各类违法违规行为的发生。

（三）切实加强安全知识教育和培训工作，提高执法人员和渔民安全意识。

各镇人民政府（街道办事处）和茂名市海洋与渔业局电白分局及村委会（社区）要密切配合，联合组织开展安全生产宣传教育培训活动，全面落实船长的安全生产主体责任。特别是每年利用休渔期和安全生产月期间，开展渔业海上自救专项技能培训，强化渔业从业人员自我求生避险能力水平。切实提高监督人员应急救援和渔业从业人员安全生产自救能力。