2018年3月10日21时左右，阳春市河西街道九头坡村委会沙田村大自然·硫磺名泉发生一起淹溺事故，该事故造成一人死亡，直接经济损失60万元（以下简称“3·10”事故）。

事故发生后，根据阳春市委常委、常务副市长邝东晓同志的指示，市安监、公安、河西街道办事处等单位主要负责人及有关人员赶赴现场组织救援工作，并要求妥善做好死者善后和家属安抚工作。同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不发生类似事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2018年3月15日，阳春市人民政府依法成立了由市环保局副局长尹庆强任组长，市安监局、市纪委、市法制局、市总工会、市人社局、市公安局、市工商局、市文体广电新闻出版局、河西街道办事处派员组成的阳春市“3·10”淹溺事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。2018年3月14日，阳江市安全生产委员会办公室发出《阳江市安全生产委员会办公室关于对阳春市河西街道九头坡村大自然温泉“3·10”溺水安全事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办函〔2018〕17号）按规定对阳春市“3·10”淹溺事故调查处理工作实行挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和和责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

2018年2月1日，温应雄与邱德侍签定租赁合同，将位于阳春市河西街道九头坡村委会沙田村一处温泉承租下来，租期为五年，一直到2022年1月31日终止。温应雄将温泉承租后继续保留前经营者取名“大自然·硫磺名泉”的牌子（以下简称“名泉”），在没有办理任何证照的情况下即投入经营。该名泉占地面积约8亩，内有两个游泳池，三个露天温泉泡池以及三十多个室内温泉包间。名泉收费标准是室内大间30元/人，中间25元/人，小间15元/人；露天泡温泉或到泳池游泳一律15元/人。

大自然·硫磺名泉有员工五人，投资人温应雄是该名泉主要负责人，日常管理人是温应芳，游泳救生员是温应明，杂工梁效、梁博。

（二）事故泳池情况

2014年4月3日温应芳从邱德侍承租阳春市河西街道九头坡村委会沙田村一处温泉后，经工商注册成立大自然·硫磺名泉。2014年8月，邱德侍从网上参照泳池设计标准在温泉南侧增建一个游泳池，该泳池长25米，宽18米，泳池分成深水区和浅水区，浅水区高为0.8米，深水区高为1.4米。泳池于2014年12月修建完成后，邱德侍也将泳池租给温应芳。为了业务的需要，温应芳于2015年1月与游泳教练龙伟合作，将该游泳池用作游泳项目培训场地，泳池的水是从附近的山坑引来的。为游泳培训的需要，龙伟将该泳池一分为二，东边的泳池长25米，宽8米，面积200平方；西边的泳池长25米，宽10米；面积是250平方。后因经营环境不理想，温应芳将该温泉及泳池于2017年3月29日停止经营并注销营业执照。

（三）事故现场勘查情况

事故调查组组织市安监、国土、公安和河西街道办事处有关人员对事故现场进行勘查。经勘查事故发生当晚，该名泉两个泳池是处于满水状态，东西两个泳池边各设有一个高1.7米的救生观察台，泳池面未设有水深度标识和深浅水警示标识；未悬挂有安全救护、安全管理、安全检查等各项制度；未按要求设置醒目的“游泳人员须知”和“严禁追跑打闹”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全要求及警示。两个泳池各设有两个出入水扶梯，扶梯侧边放置有救生圈、救生绳等救生设备。在泳池上方建有高约6米的铁架棚，在铁棚的三个支架顶安装三盏300瓦LED灯以及在泳池侧边一条灯柱上安装一盏30瓦LED灯，这些灯是晚上游泳用来照明的。泳池旁边靠南是三个露天温泉池，露天温泉池再靠南边便是一排室内温泉包间。

二、事故发生经过、应急处置和善后情况

（一）事故发生经过

3月10日约20时，河西街道三湖村委会聚湖村村民陈莹花带着儿子李孟炜（10岁）及侄子李孟龙（11岁）来到大自然·硫磺名泉。陈莹花用了三十五元购买三张门票，然后独自到小包间泡温泉，李孟炜和李孟龙两兄弟则到露天的温泉池浸泡。兄弟俩在露天温泉池浸泡约1小时后，李孟炜提出到旁边的冷水泳池游泳，李孟龙表示赞同。当晚由于气温较凉，泳池没有人游泳，从事游泳救生员的温应明有事请假没有来上班，于是名泉管理者温应芳吩咐杂工梁效偶尔间要到泳池周边进行巡查。兄弟俩人走到西边的一个泳池，李孟炜先跳下泳池，紧接着李孟龙也跳下泳池。李孟龙跳下泳池后，往泳池对面游过去，在到达对面后又往回游，这时好像听到有人跳水的声音，还有水花溅到脸上。李孟龙想问李孟炜是何人跳水，当转头一看时，李孟炜不见了。这时李孟龙看到一簇头发，并认出是李孟炜，就连忙用右手抓住隔离带的浮管绳，左手抓住李孟炜的手臂向上拖。但由于力量不够，李孟龙没法将李孟炜拖起，于是大声喊“救命”。事故发生时杂工梁效正好从厨房拿出硫磺准备到露天温泉池投放，当听到呼救声后立即走到泳池边，经仔细察看发现一小孩沉在泳池底。梁效立即跳下泳池将小孩捞起来。

（二）应急处置情况

1、现场应急处置情况。名泉杂工梁效将李孟炜从泳池底捞起来并抱上岸后，立即进行急救。在收银台的温应芳和另一名杂工梁博听到呼叫声后也立即跑过来帮忙，温应芳拨打“120”急救电话后并对李孟炜进行人工复苏。大约二十分钟后，“120”急救车来到现场后马上开展组织抢救，但李孟炜经“120”医务人员全力抢救无效死亡。

2、事故后处置情况。事故接报后，河西街道办事处高度重视，立即成立事故善后处置领导小组，协助事故单位做好死者家属安抚赔偿工作。为了防止出现不稳定社会问题，市公安部门对事故单位主要负责人进行监控，并督促事故单位做好善后赔偿工作。

（三）善后处理情况

事故发生后，阳春市、河西街道办两级党委政府高度重视，认真协调事故的善后处理工作。一是市委常委、常务副市长邝东晓作出指示，要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人。并深刻吸取事故教训，做到举一反三，切实做好温泉安全管理工作，严防类似事故再次发生；二是阳春市政府立即组织市纪委、检察院、公安、安监、法制、人社、总工会、工商、文体广电新闻出版、河西街道办等单位成立“3·10”事故调查组，对事故进行全面调查；三是河西街道办事处立即成立事故善后处理工作组，开展事故善后处置工作；四是市政府组织市工商、文体广电新闻出版、国土资源和河西街道办事处开展联合执法检查行动，对温泉相关经营场所进行专项整顿治理。

经河西街道办和公安部门协调处置，大自然·硫磺名泉投资人温应雄与遇难者李孟炜家属达成事故善后处理协议，由温应雄分三期共支付60万元给李孟炜家属。目前，赔付款协议已签定，死者家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

“3·10”事故造成一人死亡，直接经济损失60万元。死者情况：李孟炜，男，汉族，2008年3月21日出生，住址阳春市河西街道三湖村委会聚湖村34号，于2018年3月10日约21时在大自然·硫磺名泉内的泳池游泳时溺水身亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1、李孟炜严重缺乏安全意识，在没有做足安全措施的情况下跳到泳池游泳，导致本次淹溺事故的发生；

2、陈莹花作为监护人独自到包间泡温泉，放任未成年的李孟炜（10岁）和李孟龙（11岁）到露天温泉池及泳池玩耍。由于监护缺失，导致李孟炜在泳池淹溺身亡。

3、大自然·硫磺名泉安全管理严重缺位，事故当晚没有安排工作人员在泳池现场的观察台对泳池进行安全监护，导致事故发生时未能及时采取救援行动。

（二）间接原因

1、大自然·硫磺名泉投资人温应雄未办理工商营业执照、高危险性体育项目经营许可证、国有土地使用证、地热矿采矿许可证等证照的情况下即投入经营活动，并且在经营使用泳池时存在以下问题:一是安全设施严重不足，未设有水深度标识和深浅水警示标识；未悬挂安全救护、安全管理、安全检查等各项制度；未按规定设置醒目的安全要求及警示。二是游泳救生员配置不足。温泉内两个游泳池总共面积约450平方米，按要求需配备4个游泳救生员,但只配有一个专职的游泳救生员。三是安全意识十分淡薄。事故当晚游泳救生员温应明因故请假没上班，但该名泉仍然继续经营使用泳池。

2、阳春市文体广电新闻出版局监管不到位。根据《经营高危险性体育项目许可管理办法》（国家体育总局令第17号）和《第一批高危险性体育项目目录公告》（国家体育总局、人力资源和社会保障部、国家工商行政管理总局、国家质量监督检验检疫总局、国家安全生产监督管理总局公告第16号）文规定，游泳属于高危险性体育项目，从事高危险性体育项目的经营活动需行政许可。大自然·硫磺名泉在没有办理并取得高危性体育项目经营许可证的情况下擅自经营泳池实施游泳收费经营活动，市文体广电新闻出版局作为游泳体育经营的主管部门，对其未取得高危险性体育项目经营许可证从事泳池游泳经营的行为未能及时发现并依法处理，导致泳池发生溺水事故，存在监管不到位。

3、阳春市国土资源局监管不到位。大自然·硫磺名泉在未取得国有土地使用证以及地热资源采矿许可证的情况下，自2018年2月1日起从事泳池和温泉经营活动，市国土资源部门对其违法用地以及无采矿许可证经营温泉的行为未能及时发现并依法处理，存在监管不到位。

4、阳春市工商局监管不到位。大自然·硫磺名泉在未取得营业执照的情况下，于2018年2月1日开始从事经营活动，市工商局部门对其无照经营行为未能及时发现并依法处理，存在监管不到位。

5、河西街道办事处监管不到位。大自然·硫磺名泉位于河西街道办事处辖区内的九头坡村委会沙田村，该名泉从2018年2月1日至事故发生时一直无证无照经营，河西街道办事处对其违法经营行为未能及时发现并依法处理，存在监管不到位。

6、河西街道九头坡村委会工作履职不到位。大自然·硫磺名泉从2018年2月1日以来在其辖区内存在无证无照经营活动情况，村委会没有及时向河西街道办事处及有关部门报告，存在工作履职不到位。

（三）事故性质

经调查认定，阳春市“3·10”淹溺事故是一起安全生产责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）建议给予行政处罚人员（1人）

温应雄   大自然·硫磺名泉投资人。温应雄从2018年2月1日租赁大自然硫磺·名泉后，在未办理任何证照及完善安全设施和制度情况下即开始投入泳池及温泉经营活动，其行为违反了《无证无照经营查处办法》第二条规定，依据《无证无照经营查处办法》第五条规定，建议由市工商、市文体广电新闻出版、市国土资源等部门对其违法行为依法查处。同时，温应雄在投资经营名泉时，安全生产所必需的资金投入不足，未能按照《体育场所开发条件与技术要求》GB19079.1-2013要求配足、配齐泳池的安全设施、游泳救生员以及未建立相应的安全管理制度，导致淹溺事故发生，其行为违反了《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条规定，建议由阳春市安监部门依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第（一）项规定，依法对个人经营大自然·硫磺名泉投资人温应雄给予行政罚款。

（二）建议作出行政处分人员（1人）

谭奇云   阳春市文体广电新闻出版局文化市场管理股股长，中共党员，负责全市文化体育市场管理工作。谭奇云由于监管履职不到位，未及时发现并依法处理大自然·硫磺名泉内的泳池未取得高危险性体育项目经营许可证从事泳池项目经营活动，导致李孟炜在泳池游泳时发生淹溺事故，监管工作履职不到位，建议按照干部管理权限对其作出行政警告处分。

（三）建议进行诫勉谈话人员（1人）

刘伟泽   阳春市国土资源局春城国土所副所长，中共党员，负责河西片区的国土资源业务工作，对河西街道办九头坡村委会沙田村的大自然·硫磺名泉违法用地及无采矿许可证经营地热矿温泉的行为未能及时发现并依法处理，存在监管不力责任，建议由市纪委对其进行诫勉谈话。

（四）建议进行谈话提醒人员（3人）

1、项明   阳春市工商行政管理局河西工商所科员，中共党员，担任河西街道迎宾大道以北至河西与陂面交界的片区工作组组长，负责该片区经营主体日常巡查工作。项明对片区内巡查工作履职不到位，对大自然·硫磺名泉无工商营业执照经营行为未能及时发现并依法处理，存在监管不力责任，建议由市纪委对其进行谈话提醒。

2、李孔艺   阳春市河西街道办事处安监办办事员，负责河西街道九头坡村委会片区的安全监管工作。李孔艺对片区监管工作履职不到位，对大自然·硫磺名泉无证无照经营行为未能及时发现并依法处理，存在监管不力责任，建议由市监察委对其进行谈话提醒。

3、袁光恒   河西街道九头坡村党支部书记、村委会主任，负责村委会全面工作，并有协助当地人民政府及有关部门报告事故隐患、安全生产违法行为和事故的义务。袁光恒对辖区内大自然·硫磺名泉无证无照违法经营行为没有及时向河西街道办事处以及有关部门报告，工作履职不到位，建议由市纪委对其进行谈话提醒。

（五）建议作出书面检讨单位（4家）

1、阳春市工商局对大自然·硫磺名泉无营业执照违法经营行为未能及时发现并依法处理，存在监管不到位，建议向阳春市政府作出书面检讨。

2、阳春市国土资源局对大自然·硫磺名泉违法用地以及无采矿许可证经营温泉的行为未能及时发现及依法处理，存在监管不到位，建议向阳春市政府作出书面检讨。

3、阳春市文体广电新闻出版局对大自然·硫磺名泉没有取得高危险性体育项目经营许可证的情况下从事泳池游泳经营的行为未能及时发现并依法处理，存在监管不到位。建议向阳春市政府作出书面检讨。

4、河西街道办事处对大自然·硫磺名泉无证无照经营行为未能及时发现并依法处理，存在监管不到位，建议向阳春市政府作出书面检讨。

司法机关、纪检监察机关和公安机关如发现上述人员或其

他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

六、防范和整改措施

市有关职能部门（街道办）应从本次事故中深刻吸取教训，举一反三，切实落实行业部门、业务部门直接监管和地方政府属地监管的责任体系，强化安全生产监管，杜绝事故的发生。

（一）市工商局、国土资源局、文体广电新闻出版局等职能部门，要按照“全覆盖、严执法、零容忍、重实效”的要求，认真履行业务和主管职责，切实开展专项检查行动，加大“打非治违”执法检查力度，防范同类事故的发生。

（二）河西街道办事处要切实履行安全生产“一岗双责”

制度，全面落实地方政府属地监管的责任体系，组织各行业对辖区内开展安全生产大检查，认真排查和整改事故隐患，确保辖区内安全生产平安稳定。

（三）夏季已至，是溺水事故高发时期，各部门、各单位要严格按照省、市有关文件精神，加大安全隐患的排查，强化经营单位负责人安全生产知识培训，提高生产经营单位的安全生产意识，落实企业主体责任，压实安全生产责任。拓展宣传渠道，采取多种形式，加大安全生产宣传，强化警示教育，提高全民安全意识和自救互救能力。

七、事故调查组人员意见及签名表

阳春市“3·10”淹溺事故调查组

（代章）