2015年10月21日14时30分，阳春市西山陂工程管理处（以下简称管理处）下属电站抢修队乘坐一艘自制简易塑料管机动筏（以下简称简易机动筏）在前往电站进水口抢修拦污栅过程中，因简易机动筏发动机被垃圾卡住发生故障失去动力，机动筏被大水冲下陂坝下的消力池，造成1人溺水死亡、1人轻微伤，直接经济损失约82.15万元的事故（以下简称“10·21”事故）。

事故发生后，阳春市委常委、常务副市长邝**第一时间带领市府办、市安监局、市水务局、陂面镇政府等单位主要负责人及有关人员赶赴现场组织救援工作，并要求妥善做好死者善后和家属安抚工作，对伤者要积极医治。同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不发生类似事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2015年10月22日，阳春市人民政府依法成立了由市府办副主任曾**任组长，市安监局、市监察局、市水务局、市法制局、市交通运输局、市总工会、市人社局、市公安局和陂面镇人民政府派员组成的西山陂工程管理处“10·21”事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

阳春市西山陂工程管理处于1957年3月15日成立，位于阳春市陂面镇，是集灌溉、发电为一体的综合型水利工程。水利工程灌溉陂面、春城、马水三镇8万多亩农田，电站总装机6000KW，共3座电站。管理处为水利工程管理的准公益性副科级事业单位，经费由财政差额核补，隶属阳春市水务局管理。该单位事业单位法人证书号：144178100***，宗旨和业务范围：供排水管理、收费、发电，住所：阳春市陂面镇***，法定代表人：***，经费来源：经费自筹，开办资金：2031万人民币，举办单位：阳春市水务局；组织机构代码：G1******-8。管理处班子职位定编是一正三副，现有3名副主任，主任职位空置，袁**副主任负责管理处全面工作；孙*副主任负责管理处安全生产工作和分管电站工作；李*副主任分管水库、渠道、拦河坝工作；管理处内设办公室、人保股、财会股、工程管理股、综合经营股等5个股（室），下设陂面渠道管理所、河西渠道管理所等2个管理所。阳春市西山陂水电站由阳春市西山陂工程管理处综合经营股管理，阳春市西山陂水电站（综合经营股）下设阳春市西山陂水电站（旧电站）、阳春市西山陂水电站（新电站）2个机构，代管西山陂扩容电站。管理处事业编制在职52人，企业编制63人。

（二）事故简易机动筏情况。

受2015年10月份台风“彩虹”影响，全市大面积降水，西山河道洪水猛涨，造成管理处西山陂电站新电站进水口的拦污栅损毁，河道垃圾堵塞电站进水口，电站无法正常发电。2015年10月9日，管理处召开班子会议，会议集体决定对西山陂水电站新电站进水口的拦污栅进行抢修，同时利用新购买的现成6条PVC塑料管（每长6米、直径20厘米）临时装拼一艘塑料管简易筏，并在简易筏上安装一台汽油发动机（型号：建设牌JS170F）作为动力推进，最后组装成一艘不符合安全条件的简易机动筏。简易机动筏规格长度6米、宽度1.3米，用途是载运抢修人员和抢修材料从陂坝运送到电站进水口。

（三）事故机动筏乘载人员情况。

1.钟**，男，50岁，阳春市**人，管理处综合经营股股长、西山陂水电站站长。

2.梁**，男，52岁，阳春市**人，管理处西山陂水电站扩容电站负责人。

3.曾**，男，52岁，阳春市**人，管理处西山陂水电站副站长。

4.廖**，男，43岁，阳春市**人，管理处西山陂水电站新电站负责人。

5.谭 *，男，57岁，阳春市**人，管理处抢修工。

6.黄  *，男，47岁，阳春市**人，管理处抢修工。

7.覃***，男，53岁，阳春市**人，管理处抢修工。

8.王**，男，51岁，阳春市**人，管理处抢修工。

9.黄**，男，65岁，阳春市**人，管理处临工。

二、事故发生经过、应急处置和善后情况

（一）事故发生经过。

1.事故发生前有关情况。受2015年10月份台风“彩虹”影响，全市大面积降水，西山河道洪水猛涨，造成管理处西山陂电站新电站进水口的拦污栅损毁，河道垃圾堵塞电站进水口，电站无法正常发电。2015年10月9日，管理处班子会议决定对西山陂水电站新电站进水口的拦污栅进行抢修，抢修工作由孙*副主任具体负责，会议同意自行组织安装简易机动筏作为水上运输工具，使用简易机动筏运载抢修人员和抢修材料从陂坝运送达电站进水口。陂坝至电站进水口相距约1.5公里，陂坝上方为上游，陂坝下方为下游，陂坝上游和下游落差约10米。

10月12日，孙*副主任主持召开西山陂水电站站务会议，布置电站进水口拦污栅抢修工作。会议确定参加抢修工作人员有西山陂工程管理处综合经营股股长钟**（西山陂水电站站长）、西山陂水电站副站长曾**、西山陂水电站扩容站负责人梁**、西山陂水电站新电站负责人廖**以及机修班的黄*、覃**、王**、谭*等8人，抢修工作的主要技术及安全事项由钟**负责，会议决定从10月19日开始对西山陂水电站新电站进水口的拦污栅进行抢修。10月19日至20日抢修工作正常开展。

2.事故发生经过。10月21日14时30分，管理处河道水位已过陂坝坝面20厘米，抢修人员钟**、曾**、梁**、廖**、黄*、覃**、王**、谭*和临时聘请的垃圾清理工黄**共9人照常在陂坝陂头处集中乘简易机动筏前往电站进水口进行抢修工作。简易机动筏汽油发动机由廖**操控，由于当天天气较热，简易机动筏上9人都没有穿着救生衣。机动筏启动约1分钟后，简易机动筏汽油发动机螺旋桨被水流中的勒竹缠住，导致发动机停止工作，简易机动筏失去了动力。由于当时水势过大，简易机动筏沿着水流流向陂坝，廖**看到简易机动筏已失控，快要越过陂坝翻落坝底，于是大叫一声：“快跳水”。抢修人员曾**、廖**、覃**等3人往陂坝上游方向跳水逃生，其余6人（梁**、钟**、黄*、王**、谭*、黄**）和简易机动筏一起被大水冲下了陂坝下游的消力池。曾**、廖**、覃**、钟**、黄**、王**、谭*、黄**伦等8人自救游上了岸，梁**落水溺亡。这次事故造成抢修人员梁**溺水死亡，钟**左脚跟及右手皮外擦伤。

（二）应急处置情况。

事故发生后，阳春市陂面镇政府、派出所和“120”医务人员等迅速赶到事故现场进行处置。接报后，阳春市委常委、常务副市长邝**第一时间带领市府办、市安监局、市水务局、陂面镇政府等单位主要负责人及有关人员赶赴现场，指挥处置工作。根据阳春市政府指示，陂面镇政府和阳春市水务局立即成立事故处置工作组，开展抢险救援和善后处置工作。

1.现场应急处置情况。管理处副主任袁**接到抢修人员曾**电话汇报后，第一时间打电话向阳春市水务局局长张**、书记刘**汇报事故情况，并用手机拨打了“110”和“120”。袁**赶到现场后，立即穿上救生衣跳入水中扶着张**撑来的竹排在消力池寻找落水者梁**。后来，副主任孙*、李*也来到现场并跳入水中参与打捞救援工作。陂面镇党政主要领导接到事故报告后带领相关工作人员立即赶赴现场。阳春市委市政府接到事故报告后，阳春市委常委、常务副市长邝**第一时间带领市府办、市安监局、市水务局等单位主要负责人及有关人员赶赴现场指挥和组织抢救工作。16时40分，救援人员把落水者梁**打捞上岸，经陂面镇卫生院医务人员现场诊断，证实梁**死亡。

2.善后处理情况。事故发生后，阳春市、陂面镇两级党委政府和阳春市水务局高度重视，认真做好事故的善后工作。一是阳春市委常委、常务副市长邝**作出指示，要求切实做好死者家属的安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人，并认真吸取事故教训，举一反三，切实做好隐患排查治理工作；二是阳春市政府第二天立即牵头组织安监、监察、检察院、水务、法制、交通、总工会、人社、公安和陂面镇政府等部门成立“10·21”事故调查组，对事故进行全面调查。

3.应急处置评估意见。经评估，此次事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，事故应急处置较好。

（三）善后处理情况。

事故发生后，阳春市政府立即成立事故调查组开展事故调查，阳春市水务局、陂面镇政府成立了事故善后处置组开展事故善后工作。目前，在事故中左脚跟及右手皮外擦伤的钟永建经现场应急处理后，及时送往医院包扎治疗，现已出院并完成康复；管理处与遇难者梁**家属达成事故善后处理协议，一次性支付82.15万元给梁**家属，赔付款已支付到位。由于阳春市政府、陂面镇党委政府和水务有关部门以及管理处高度重视，事故善后工作平稳有序，死伤者家属情绪稳定，事故单位生产生活正常。

2015年10月23日，阳江市安委办发函阳春市人民政府，按照有关规定对“10·21”事故调查处理进行挂牌督办。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

“10·21”事故造成1人死亡、1人受轻微伤，直接经济损失约82.15万元（其中工伤保险支付59.96万元，管理处支付22.19万元）。具体伤亡人员名单如下：

1.梁**，男，52岁，身份证号：******，住址：******，阳春市西山陂工程管理处西山陂水电站扩容电站负责人，因事故死亡。

2.钟**，男，50岁，身份证号：******，住址：******，阳春市西山陂工程管理处综合经营股股长、西山陂水电站站长，在事故中造成左脚跟及右手皮外擦伤，经医院治疗后，已治愈出院。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

1.抢修工作当天，管理处河道水位已过陂坝坝面20厘米，简易机动筏汽油发动机螺旋桨在行驶过程中被水流中的勒竹缠住，导致发动机停止工作，简易机动筏失去了动力，被水流冲下落差约10米的坝底。

2.简易机动筏上的抢修人员当天均没有穿着救生衣。

（二）间接原因。

1.管理处安全生产责任制落实不到位，安全管理不到位，教育培训不到位。一是在坝内水位超过陂坝时，未能向抢修人员如实告知使用简易机动筏载人行为存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，同时，未能及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业行为。二是在抢修人员乘坐简易机动筏时，未能监督、教育抢修人员按照规定穿着救生衣。

2.管理处综合经营股股长、西山陂水电站站长钟**作为现场抢修人员负责人，存在违章指挥，冒险作业行为，现场处置不当，安全生产管理工作失职。事故当天，钟**作为现场抢修负责人明知坝内水位已超出陂坝20厘米，此时使用简易机动筏运载抢修人员和抢修材料存在重大事故隐患，仍然违章指挥抢修人员冒险集中乘坐简易机动筏前往电站进水口进行抢修作业；因天气炎热，抢修人员集中乘坐简易机动筏时，没有穿着救生衣的行为，未能及时制止并督促抢修人员按照规定穿着救生衣。

3.管理处副主任孙*负责管理处安全生产工作和分管电站工作，未严格按规定履行安全生产管理人员职责，安全生产意识淡薄，安全生产管理不到位。一是孙*在抢修施工期间请假不在岗，事故当天，在坝内水位超过陂坝时，未能向抢修人员如实告知使用简易机动筏载人行为存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，同时，未能及时制止和纠正现场抢修负责人钟**违章指挥、冒险作业行为；二是在抢修人员乘坐简易机动筏时，未能监督、教育抢修人员按照规定穿着救生衣。

4.管理处袁**副主任是管理处主要负责人，对本单位的安全生产工作全面负责，履行本单位安全生产职责不到位，未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。袁**未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，事故当天，在坝内水位超过陂坝时，分管负责人孙*请假不在岗，钟**作为现场抢修负责人违章指挥抢修人员乘坐简易机动筏冒险进行抢修作业；并且抢修人员乘坐简易机动筏时未按照规定穿着救生衣等事故隐患问题，袁**作为本单位主要负责人未能及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位。

5.陂面镇政府农业与经济发展服务中心主要任务是搞好农产品的流通，做好农村产业调整，统筹本镇农业技术推广工作等。在实际操作过程中，涉及农林水相关工作包含水利工作也由农业与经济发展服务中心负责。陂面镇农业与经济发展服务中心未能认真履行属地管理职责，对管理处安全管理不到位的问题存在监管失察。

6.阳春市水务局农村机电股负责小水电行业监督管理；承担水电站、电排电灌站的立项审批、申报工作；负责水电站、电排电灌站的建设管理、安全生产、技术革新工作；指导和组织实施农村电气化工作，未能认真履行行业管理职责，对管理处安全管理不到位等问题存在监管失察。

7.阳春市水务局副局长王***分管水利工程建设与管理、水政水资源管理、安全生产及局机关事务工作，未能认真履行行业管理职责，对管理处安全管理不到位等问题存在监管失察。

（三）事故性质。

经调查认定，阳春市西山陂工程管理处“10·21”溺水事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）建议给予行政处罚单位和人员

1.阳春市西山陂工程管理处，安全生产责任制落实不到位，安全管理不到位，教育培训不到位。

一是在坝内水位超过陂坝时，未能向抢修人员如实告知使用简易机动筏载人行为存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，同时，未能及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业行为；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。

二是在抢修人员乘坐简易机动筏时，未能监督、教育抢修人员按照规定穿着救生衣；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。

综上，阳春市西山陂工程管理处对事故发生负有管理责任，建议由阳春市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，对阳春市西山陂工程管理处给予罚款的行政处罚。

2.袁**，阳春市西山陂工程管理处副主任，负责管理处全面工作，是管理处安全生产第一责任人，对管理处安全生产工作负全面领导责任。一是未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，事故当天，在坝内水位超过陂坝时，分管负责人孙*请假不在岗，钟**作为现场抢修负责人违章指挥抢修人员乘坐简易机动筏冒险进行抢修作业；并且抢修人员乘坐简易机动筏时未按照规定穿着救生衣等事故隐患问题，袁**作为本单位主要负责人未能及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有领导责任。建议由阳春市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，对袁**给予罚款的行政处罚。

（二）建议给予党纪政纪处分人员

1.钟**，阳春市西山陂工程管理处综合经营股股长、西山陂水电站站长，负责阳春市西山陂水电站的安全检查、事故隐患排查治理、安全监控等安全职责，是组织抢修拦污栅现场负责人。钟**存在违章指挥，冒险作业行为，现场处置不当，安全生产管理工作失职。事故当天，钟**作为现场抢修负责人明知坝内水位已超出陂坝20厘米，此时使用简易机动筏运载抢修人员和抢修材料存在重大事故隐患，仍然违章指挥抢修人员冒险集中乘坐简易机动筏前往电站进水口进行抢修作业；因天气炎热，抢修人员集中乘坐简易机动筏时，没有穿着救生衣的行为，未能及时制止并督促抢修人员按照规定穿着救生衣，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限，对其给予行政记大过处分。

2.孙*，中共党员，阳春市西山陂工程管理处副主任，是管理处安全生产直接负责人，分管电站工作。未严格按规定履行安全生产管理人员职责，安全生产意识淡薄，安全生产管理不到位。一是孙*在抢修施工期间请假不在岗，事故当天，在坝内水位超过陂坝时，未能向抢修人员如实告知使用简易机动筏载人行为存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，同时，未能及时制止和纠正现场抢修负责人钟**违章指挥、冒险作业行为；二是在抢修人员乘坐简易机动筏时，未能监督、教育抢修人员按照规定穿着救生衣等。对事故发生负有重要领导责任。建议按照干部管理权限，对其给予党内警告和行政记过处分。

3.袁**，中共党员，阳春市西山陂工程管理处副主任，负责管理处全面工作，是管理处安全生产第一责任人，对管理处安全生产工作负全面领导责任。袁**未严格履行生产经营单位主要负责人对管理处安全生产职责，未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。事故当天，在坝内水位超过陂坝时，分管负责人孙*请假不在岗，钟**作为现场抢修负责人违章指挥抢修人员乘坐简易机动筏冒险进行抢修作业；并且抢修人员乘坐简易机动筏时未按照规定穿着救生衣等事故隐患问题，袁**作为本单位主要负责人未能及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位。对事故发生负有领导责任。建议按照干部管理权限，对其给予党内警告和行政警告处分。

（三）建议进行诫勉谈话人员

下列人员对本次事故的发生负有监管失察的责任，建议由阳春市纪委监察机关对其进行诫勉谈话：阳春市水务局副局长王**，阳春市水务局农村机电股股长罗**，阳春市陂面镇政府农业与经济发展服务中心主任蔡**。

检察机关、纪检监察机关如发现上述人员或其他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

阳春市政府有关职能部门和各镇政府（街道办），应当从本次事故中认真吸取教训，举一反三，落实行业部门直接监管、地方政府属地监管的责任体系，强化安全监管责任落实，采取有效措施，防范类似事故发生。

（一）阳春市水务职能部门，要按照“全覆盖、严执法、零容忍、重实效”的要求，认真履行职责，加强检查督导，强化“打非治违”，促进企业安全生产主体责任的落实。

（二）陂面镇政府要切实履行安全生产“一岗双责”制度，严格安全监管，认真排查和整改事故隐患，防止同类事故的发生。

（三）阳春市西山陂工程管理处及其负责人要从事故中吸取教训，举一反三，认真落实安全生产主体责任，加强隐患排查治理，强化从业人员的安全培训教育，有效防范事故的发生。