2016年7月3日18时40分，阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园发生一起一般生产安全事故，造成1人重伤（伤者于2016年7月12日8时25分在阳江市人民医院救治无效死亡），直接经济损失为人民币八十二万元。（以下简称“7·3”一般事故）

事故发生后，阳江市阳东区委、区政府和红丰镇委、镇政府以及相关职能部门领导高度重视，区委常委、常务副区长杨志仁带领区安监局、区公安分局有关负责人迅速赶赴事故现场，指导协调事故救援及善后处理工作，主持召开事故现场会，要求红丰镇政府和相关职能部门妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，深刻吸取事故教训，在全区迅速开展工矿商贸行业领域隐患排查治理，防止类似事故发生。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2016年7月11日，阳江市阳东区人民政府成立了由区委常委、常务副区长杨志仁任组长，区府办、区安全监管局、区公安分局、区监察局、区检察院、区人社局、区经信局、区法制局、区总工会和红丰镇政府组成的“7·3”一般事故调查组，对“7·3”一般事故进行全面调查。事故调查组经过现场勘查，调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处理、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）涉事单位及有关人员基本情况

阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园，该水上乐园位于阳江市阳东区红丰镇漠地垌水库，2011年7月1日注册成立，注册号为441723600151983，经营者为黄冠祥，类型为个体户，组成形式为个人经营，经营范围为游泳场；零售：预包装食品兼散装食品、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）；中餐类制售（不含凉菜，不含生食海产品，不含裱花蛋糕）；零售小百货。此外，该水上乐园还领取高危险性体育项目经营许可证，许可证编号为44172320140001，许可项目（范围）为游泳，社会体育指导人员和救助人员数量为10人，发证日期为2014年5月20日，有效期限为2014年5月20日至2018年5月20日。

（二）事故死亡人员情况

曾雷鸣，男，汉族，26岁，身份证号码：441723199008151732，身份证住址：广东省阳东县东城镇大令居委会银苑路37号。死者曾雷鸣于2016年7月12日8时25分因多器官功能衰竭救治无效死亡。

（三）事故现场情况

事故发生现场位于阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园（地址：阳江市阳东区红丰镇漠地垌水库）的深水池，泳池规格为50M×25M，呈东西走向，西边最深处为2M，东边最浅处为1.6M，现场标有水深标志。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

7月3日17时15分，死者曾雷鸣与同学费塬铸、许森三人到阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园游泳，并选择在深水池（规格为50M×25M，东西走向，最深处为2M，最浅处为1.6M）最浅处适应水温再下池，三人在该泳池的北面往南面自由泳，期间，三人有过游泳比赛及潜水等活动。一直游至18时33分左右，其三人打算上岸回家，准备由泳池东北面游回泳池东南面，并讲好由曾雷鸣先游，然后费塬铸游，再是许森游，当死者曾雷鸣差不多游到离泳池东南面1.5米处时，其两名同学才在开始后面慢游。过10分钟后，费塬铸和许森就发现曾雷鸣并无在岸上，于是开始寻找，后有一名女游泳客看到曾雷鸣沉在泳池东南面的阶梯边，并告诉他们曾雷鸣已经潜水3分钟左右了，这时许森觉得不对劲，就用脚去钩沉在水中的曾雷鸣，这时曾雷鸣没有反应，并已失去意识，其两名同学和水上乐园的游客合力将死者曾雷鸣救上岸，由值班的救生员进行急救，并拨打120急救电话。阳江市中医院接报后赶赴现场进行急救，随后死者曾雷鸣转往阳江市人民医院重症病房继续救治，但于2016年7月12日8时25分救治无效死亡。

（二）应急处置情况

接到事故报告后，阳江市阳东区常务副区长杨志仁立即带领区安全监管局、公安分局及红丰镇政府等有关单位有关负责人赶赴事故现场，指导协调现场保护、勘查取证、维稳控制等事故应急处置工作，并现场成立事故处理工作领导小组，常务副区长杨志仁任组长，下设事故调查组和社会稳控组两个工作小组，立即紧张有序开展各项工作。一是由区公安、安监、检察、法制部门开展调查取证工作；二是迅速将事故情况向上级报告；三是在全区范围内开展安全生产大检查。

（三）善后处理情况

事故发生后，阳东区委、区政府和红丰镇委、镇政府以及区安全监管局、公安分局等有关部门领导高度重视，耐心安抚死者家属，认真做好善后工作。死者家属与阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园在阳东区有关职能部门及红丰镇政府的调解下，于2016年7月15日签订了调解协议，由阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园一次性赔偿人民币八十二万元整给死者家属。死者曾雷鸣遗体已于2016年7月18日在阳江市殡仪馆进行火化。目前，“7·3”一般事故并未在社会造成不良影响。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

曾雷鸣安全意识淡薄，未意识到潜水活动存在危险因素，冒险进行潜水活动。经查，阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园标有明显的水深标志以及禁止游客潜水标志。曾雷鸣作为水上乐园游客，无遵守水上乐园游泳规则，冒险进行潜水活动，导致沉在泳池东南面的阶梯上，并失去意识，于2016年7月12日8时25分在救治无效死亡。

（二）间接原因

1.阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园未建立健全安全生产责任制度和安全生产规章制度，未能及时制止游客冒险进行潜水活动和发现游客溺水情况，安全管理不到位。该水上乐园虽然有设置明显的安全警示标志和相关的安全管理制度，但无建立安全生产责任制度和安全生产规章制度，并未落实生产经营单位主体责任。

2.阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园并未对该水上乐园的救生员进行安全生产教育和培训。阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园的救生员虽然都领取了由国家体育总局职业技能鉴定指导中心核发的国家游泳救生员证，具备从事救生员工作资格，但阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园并无对该水上乐园的救生员进行安全生产教育和培训，只是在口头上嘱咐救生员们注意安全。

3.阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园主要负责人黄冠祥未履行主要负责人对本单位安全生产工作职责，安全生产知识和管理能力不足。黄冠祥作为该厂安全生产主要负责人未经安全生产培训，未取得安全生产培训合格证书，不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，现场安全管理不到位，对水上乐园的管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，“7·3”一般事故是一起一般生产安全事故。

四、事故的责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任人员。

曾雷鸣，阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园游客。经查，曾雷鸣在阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园游泳期间进行潜水等危险活动，导致其多器官功能衰竭，于2016年7月12日在阳江市人民医院抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于曾雷鸣已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚单位

阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园（黄冠祥），未建立健全安全生产责任制度和安全生产规章制度，安全管理不到位；安全生产教育培训不到位。

经查，阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园未建立健全安全生产责任制度和安全生产规章制度，也没有配备专职或者兼职的安全生产管理人员进行现场安全管理；该水上乐园经营者黄冠祥以及从业人员未进行安全培训、不具备必要的安全生产知识和安全操作技能，对曾雷鸣进行潜水的危险行为没有得到及时有效制止,对该事故的发生负有管理不到位的责任。

综上，黄冠祥（阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园）的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”、第二十一条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”以及《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号，2015年修订）第三条“生产经营单位负责本单位从业人员安全培训工作。”、第四条第一款“生产经营单位应当进行安全培训的从业人员包括主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员和其他从业人员。”、第四条第四款“生产经营单位从业人员应当接受安全培训，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”、第四条第五款“未经安全培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，对事故的发生负有重要的管理责任，建议由阳江市阳东区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，拟对阳江市阳东区红丰镇漠地垌水上乐园（黄冠祥）依法作出相应罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）强化安全生产“红线”意识。阳东区各级党委、政府及有关职能部门，要深刻吸取“7·3”一般事故教训，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“行业部门直接监管、安监部门综合监管、地方政府属地监管”的安全生产责任体系，层层落实安全生产管理责任，确保安全生产。

（二）突出抓好“打非治违”专项行动。阳东区、镇及有关职能部门要按照省、市、区的工作部署，加强监管执法，突出抓好安全生产“打非治违”专项行动，对安全生产非法违法行为要依法从重查处、真正打在痛处、治住要害。特别是对于拒不执行监管执法指令及阻挠执法的单位和个人要严惩不贷，该罚款的坚决按规定上限给予处罚，该停产整顿的要坚决停产整顿，该关闭的要坚决关闭，该取缔的要坚决取缔。通过严格执法促进企业安全生产主体责任的有效落实。

（三）强化对生产经营单位的安全监管和服务指导。阳东区、镇及有关职能部门要从该次事故中吸取经验教训，严格按照“谁发证，谁主管，谁负责”的原则，指导生产经营单位建立健全安全生产责任制，完善各项规章制度和操作规程并督促从业人员严格遵守；强化从业人员的培训教育，提高从业人员的安全意识，加大隐患排查力度。

（四）严格事故调查和对事故单位责任追究。对于在该事故中负有责任的单位，阳东区政府要督促职能部门按照“四不放过”原则，切实做好事故教训，促进企业主体责任的有效落实。