2021年2月18日凌晨3时10分，海陵籍渔船粤阳江渔07128在汕头对开约67海里海域(概位：北纬22度09分，东经117度10分)作业时遭遇突发的大浪袭击发生沉没事故，船上14名人员全部落水，13人获救，造成1人失踪，直接经济损失约250万元的一般事故（以下简称阳江市“2·18”渔船沉没一般事故）。

事故发生后，市委、市政府高度重视，丁锡丰副市长指示：生命至上，全力开展搜救，并从中吸取事故教训，进一步加强全市渔船安全监管有关工作，努力做到“安全检查不漏一船，安全教育不漏一人”。2月18日上午，市农业农村局关德荣局长立即召开专题会研究布置，要求严格按照上级有关领导指示精神，全力组织、配合做好事故应急救援、家属安抚及后续调查处理工作。具体工作由姚德仁副局长、陈仕发政委统筹开展，严格按照事故处置办法和上级有关领导指示精神，立即成立了粤阳江渔07128船失联人员家属维稳和善后处置工作领导小组，全力配合搜救工作。按照市安委办的要求，并根据国家有关法律法规规定，由市农业农村局提级成立阳江市“2·18”渔船沉没事故调查组，依法依规开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，努力查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年2月18日凌晨3时许，李中亨（粤阳江渔07128船船主杨丹霞的丈夫，持海洋二级船副证书）驾驶粤阳江渔07128船在汕头对开约67海里海域（北纬22度09分，东经117度10分）正在进行收网作业，当时海面风力6-7级，阵风8级，东北风，浪高3米左右，此时突然出现巨浪（俗称：鬼浪）从该船左舷打来，该船立即向右倾斜，紧接着又一巨浪（俗称：鬼浪）打在船上左舷防浪闸板，船右倾的情况就更加严重了，船上右舷旱波已经严重浸水，几乎与海平面持平。李中亨马上用对讲机呼叫通知跟帮生产船粤阳西渔96455过来救援，并请求该船通知附近其他船舶过来救援。然后用高音喇叭通知全体船员即刻穿上救生衣，做好自救准备，通过船上监控发现该船的机舱已严重进水，机舱报警器报警，几分钟后船上主机熄火。李中亨通知船员落水后尽力找到救生筏，等待救援，并和船上另一位船员韩世楚一起爬上驾驶楼顶释放救生筏，当救生筏落水打开时，发现该船的船头保持右倾向下状态并开始下沉，其他船员都已集中在船艉位置，都穿着救生衣，抱住浮标杆，等待救援。过了几分钟左右，该船沉没，船上所有船员全部落水，由于当时风浪很大，李中亨落水后想爬上救生筏，发现不能靠近，只好随水漂流。在漂流中，发现了其他船员抱团在一起，于是李中亨马上向他们游过去，和他们一起等待救援。大概一个小时后，粤阳西渔96455船赶到，把他们救到船上，清点人数后发现只有12人，李中亨又马上要求粤阳西渔96455船船长通知其他船舶继续搜救。大约30分钟后，其他参与搜救的船舶发现一个救生筏，通知粤阳西渔96455船赶过去救人，发现该救生筏上只有韩世楚一人，还有林养（别名：林业成）一人失踪。至此，粤阳西渔96455船共救上13名落水船员，他们的身体状况正常，之后，继续和附近参与搜救的9艘渔船搜救余下的1名落水船员。经过36个小时的搜救后，考虑到被救13名落水船员的安全问题，粤阳西渔96455船决定先行返回，于2月20日早上6时到达汕尾渔港，将救上的13名落水船员交给等候的工作组，补给后又立即开航赶往出事海域，继续参与救援，直至2月23日结束搜救。

（二）事故应急救援情况

1.接报后，市农业农村局立即组织海陵区有关单位核实事故船的相关情况，并及时将事故情况逐级上报。副市长丁锡丰指示：生命至上，全力开展搜救。2月18日早上，局主要领导立即召开专题会研究布置，要求继续协助做好失踪人员的搜救工作，尽快查明事故发生原因，督促指导各县（区）主管部门及渔政执法队伍吸取事故教训，举一反三，查找监督管理漏洞，认真抓好全市渔船安全监管工作。

2.接报后，阳江渔政支队及闸坡渔政大队迅速反应，严格按照事故处置办法和上级有关领导指示精神，全力配合做好搜救工作，并立即通过渔船安全生产指挥平台发布搜救信息，组织调度在事发海域生产的多艘渔船参与搜救，同时要求参与搜救船舶加大搜救范围及力度。事发后，在附近作业的粤阳西渔96455、粤阳江渔07036、粤阳江渔07129、粤江城渔99885、粤阳西渔95216、粤阳东渔14108、粤阳东渔19119、粤阳东渔13188、粤阳东渔13238、粤阳东渔14078共10艘渔船迅速参与搜救，同时请求省海洋综合执法总队协调总队直属一支队派出中国海监9020船前往事发海域参与搜救。

3.市农业农村局立即成立工作专班，于2月18日当天组织阳江渔政支队派出工作组会同海陵区派出工作组（海陵区海洋与渔业局、闸坡渔政大队及闸坡镇政府派出人员组成）连夜赶赴汕尾渔港，参与配合开展应急救援工作和维稳工作，并在上级有关部门的组织、指挥下，协调相关力量开展搜救和后续调查工作。

（三）善后处理情况

事故发生后，市农业农村局和海陵区管委会派出的工作组连夜赶赴汕尾渔港协调、配合搜救工作，然后组织安排车辆将13名救起的落水船员安全接回到海陵区后自行回家中休养。同时，在市委市政府指导下，海陵区管委会立即安排专人对失踪船员林养的家属进行安抚，并做好事故善后维稳工作。经努力调解，船主与死者家属达成和解并签订人身意外伤亡赔偿98.5万元的协议，目前家属情绪较稳定。

二、基本情况

（一）粤阳江渔07128船情况

1.渔船概况

粤阳江渔07128船船主（所有人）：杨丹霞（身份证号：441701******0423，阳江市海陵镇北极村委会瓦晒村人）。该渔船由广东省江门市台山市广和造船有限公司于2016年09月30日建造，材质为钢质，总长36.8米，船长32.16米，型宽6.3米，型深3.4米，总吨位258，载重吨位 90 吨，设计排水量(t)333.28。证书登记主机总功率：201千瓦。船籍港：闸坡渔港。作业方式：刺网作业，作业区域：近海航区，抗风能力：限于七级风力以下海况。该船配备气胀式救生筏1个(产品证书编号：C31241630470，15人筏)，船载终端AIS（型号：STB910，九位码：412468446）1台、北斗船载终端（型号：FT-9200，ID码：979787）1台、罗经1台、雷达1台、无线对讲机1台；卫星紧急无线电示位标（产品证书编号：C33201510492）1台; 救生衣16件；救生圈4个。

2.渔船证件情况

粤阳江渔07128船持有渔船检验证、所有权登记证、国籍证、捕捞许可证等四证，证件齐全有效。其中《渔业船舶检验证书》编号：441700A16040，有效期至2021年07月30日；《渔业船舶所有权登记证书》编号：（粤阳江）船登（权）（2017）HY-100002号，船舶所有人名称：杨丹霞，所占股份100%，证书有效期至2022年01月09日；《渔业船舶国籍证书》编号：（粤阳江）船登（籍）（2017）HY-100002号，证书有效期至2022年01月09日；《渔业捕捞许可证》编号：（粤阳江）船捕（2017）HY-100004号，作业时限从2017年01月12日到2022年01月11日，主作业方式：流刺网作业，作业区域：C3类渔区（南海区）。

3.船员配备备案情况

（1）职务船员配备情况。依据粤阳江渔07128船在广东省渔业互保协会购买雇主责任险保单查询人员情况，以及闸坡渔政大队日常安全检查记录和李中亨口述，该船职务船员配备情况是：船长：余明旭（持有海洋二级船长证书）；船副：李中亨（持有海洋二级船副证书）；助理船副：余石轩（持有海洋二级船副证书）；轮机长：李瑞努（持有海洋二级轮机长证书）；助理管轮：方贵板（持有海洋二级管轮证书），但事发航次时，根据当事人的口述，粤阳江渔07128船长期出海生产时，上述在该船任职的船长、助理船副、轮机长和助理管轮等职务船员无随船出海生产，存在在职不在岗情况，只有李中亨船副（持有二级船副证书）充当船长在船上当班驾驶。

粤阳江渔07128船船长为32.16米，主机总功率为201千瓦，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》（农业部令2014年第4号）的附件1《渔业职务船员证书等级划分》和附件4《海洋渔业船舶职务船员最低配员标准》的有关规定，粤阳江渔07128船应配备二级船长、二级船副、三级轮机长各1名，但该船实际出航时只有二级船副李中亨随船出海生产。因此该船本航次职务船员配置不足，缺二级船长和三级轮机长职务。

（2）船员配备情况。粤阳江渔07128船《渔业船舶检验证书》核定乘员14人，但事发航次出海人员共14人，其中4人持有有效海洋渔业船员证书，10人未持有相关海洋渔业船员证书。具体人员如下：

持有有效海洋渔业船员证书的人员。

李中亨，男，身份证号：441701******0032，住址：海陵区北极村委会人，是粤阳江渔07128船船主杨丹霞的丈夫，在船上负责船长工作，持有有效的海洋渔业二级船副证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》规定，李中亨不适任事故船船长。

梁有贵，男，身份证号：441703******4549，住址：阳东区东平镇人，在船上负责普通船员工作，持有有效的海洋渔业三级轮机长证书，但未按照规定在该船任职。

罗光献，男，身份证号：440726******3753，住址：高新区平冈镇人，在船上负责普通船员工作，持有有效的海洋渔业普通船员证书。

谭耕，男，身份证号：441702******4239，住址：高新区平冈镇人，在船上负责普通船员工作，持有有效的海洋渔业普通船员证书。

‚未持有相关海洋渔业船员证书的人员。

林美财，男，身份证号：441723******2014，住址：阳东区新洲镇人，在船上负责普通船员工作，未持有渔业船员证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，违反持证上岗制度。

黄春笋，男，身份证号：441702******3810，住址：江城区埠场镇人，在船上负责普通船员工作，未持有渔业船员证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，违反持证上岗制度。

杨抓，男，身份证号：441723******5253，住址：江城区白沙街道人，在船上负责普通船员工作，未持有渔业船员证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，违反持证上岗制度。

韩世楚，男，身份证号：441701******0414，住址：阳江市海陵区莳元村委会人，在船上负责轮机长工作，未持有渔业船员证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，违反持证上岗制度。

韩理宾，男，身份证号：441701******0535，住址：阳江市海陵区莳元村委会人，在船上负责普通船员工作，未持有渔业船员证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，违反持证上岗制度。

梁志娃，男，身份证号：441702******4230，住址：高新区平冈镇人，在船上负责普通船员工作，未持有渔业船员证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，违反持证上岗制度。

林端好，男，身份证号：441702******0535，住址：江城区平冈镇人，在船上负责普通船员工作，未持有渔业船员证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，违反持证上岗制度。

唐贵洲，男，身份证号：452226******2172，住址：广西壮族自治区柳州市来宾市人，在船上负责普通船员工作，未持有渔业船员证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，违反持证上岗制度。

李昌记，男，身份证号：441723******6179，住址：阳东区东平镇人，在船上负责普通船员工作，未持有渔业船员证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，违反持证上岗制度。

林养（别名：林业成），男，身份证号：441702******4218，住址：阳江市海陵区莳元村委会人，该起事故失踪人员，在船上负责普通船员工作，未持有渔业船员证书，根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》，违反持证上岗制度。

该船船主杨丹霞于2021年01月21日在太平洋财产保险股份有限公司阳江市分公司购买投保随船12名人员（不记名）雇主责任险，每人保额60万元。另外，该船船主于2021年01月25日在广东省渔业互保协会闸坡代办处购买投保随船5名人员（余明旭，李中亨，余石轩，李瑞努，方贵板）雇主责任险（政策性），每人保额60万元。同时，该船船主还在广东省渔业互保协会闸坡代办处购买该船财产保险，保额为171万元。

4.渔船出航时装载情况

根据调查取证，粤阳江渔07128船于2021年2月15日零时30分从闸坡中心渔港出航时，装有柴油约15吨，在原有冰水基础上，新增加冰条245根，约20吨（每条冰重约按0.085吨计），新增加淡水30立方，约30吨（每立方水重按约1吨计）；此外，新旧刺网1700张，约17吨（每张网重约按0.01吨计）；渔盆、绳缆及其他物品和出海鱼获物约重8吨。在未计算2月14日新增加冰条和淡水之前是否还剩有多少冰条和淡水的情况下，粤阳江渔07128渔船出发时装载至少约90吨，满载该船核定载重90吨。

（二）闸坡镇渔船安全生产属地管理机关情况

闸坡镇渔业船舶安全生产属地管理机关是闸坡镇人民政府，由闸坡镇农业农村（渔业）办具体负责，设置负责人1名（现为梁旭国），业务指导管理本辖区1个渔委会、5个社区和19 个村委会，主要负责农业农村以及海洋渔业安全生产等管理工作。

（三）海陵区渔船安全生产行业监督管理机关情况

海陵区海洋与渔业局是海陵区渔船安全生产行业监督管理机关，负责指导监督渔业行业安全生产工作，以及负责远洋渔业管理和渔政渔港监督管理，内设渔业股。另外，广东省渔政总队闸坡大队（以下简称闸坡渔政大队）为广东省渔政总队阳江支队直属正科级行政执法单位，现有正常使用执法快艇4艘，执法人员24名，主要承担海陵区海洋监察、渔政管理、渔港监督和渔业船舶的监督及检验等工作。

（四）事故船所属渔业合作社安全生产管理情况

粤阳江渔07128船所属的阳江市海陵岛闸坡镇通富渔业捕捞专业合作社（下简称“通富合作社”），成立于2013年8月8日，法定代表人彭汝通，登记地址为阳江市闸坡镇海港小区M13-14号，属于海陵区闸坡镇南兴社区管辖范围。通富合作社现管理19艘渔船（包含粤阳江渔07128渔船），只设置理事长1名（现为彭汝通），无配备专门工作人员，只是视工作情况需要临时聘请其他人员帮忙，没有按照合作社章程办理渔船出入社手续。该合作社也无设置专门安全管理人员，无落实安全管理制度和措施，无建立渔船安全生产管理台账，对本社渔船安全生产情况不明，底数不清，对渔船跟帮生产制度、进出港报告制度和网格化管理要求不熟悉，日常安全管理严重缺位，以致于作为合作社法定代表人兼理长彭汝通，竟然没有第一时间掌握粤阳江渔07128渔船沉没事故情况，知道事故发生情况后也没有参与事故的救援、善后维稳等相关工作。

（五）事故发生地天气和海况

1.根据汕头气象公共服务中心信息，2021年2月17日8时至2021年2月18日8时，汕头海洋气象游标站（位置：北纬23.33度，东经117.34度)逐时探测资料，2021年2月18日03时的降雨量0毫米，平均风速7级疾风（14.7米/秒），极大风速8级大风（17.9米/秒），平均风向39度，极大风时风向50度。

2.根据对出事渔船船员询问，该船事发时位于汕头对开约67海里海域，是浪大海流急的海况复杂位置，经常会有大浪产生，渔船经过该海域突遇大浪袭击和大量海水打上渔船甲板时有发生。船上部分人员口述：“事发时该海域突然连续两个鬼浪、浪高约4米以上的鬼浪。”

三、事故发生原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

渔船航行作业时，在受左舷突发大风横浪作用下产生倾覆力矩和甲板大量积水不能及时排出，灌入网舱，大量自由液面造成船舶稳性丧失，两个连续大风浪加剧船体右倾后不能扶正是造成事故的主要原因。

（1）私下改装：船舶左舷增加的防浪木板，增加了受风面积，在较大风浪的情况下，船舶会产生更大的横倾。因此在遭遇第一次左舷突发大风横浪后，船舶右倾角过大，右舷甲板上水，这是事故发生的诱因。

（2）不当操作：船舶在事故发生前处于横浪状态，这是一种不利的作业状态，在低速下会产生较大的横摇。此时风浪很大，容易甲板上浪。而渔民风险意识较低，网具舱的风雨密舱盖未按照要求盖好，导致甲板上浪后，海水迅速灌入舱口，船舶稳性丧失，这是酿成事故的最直接原因。

（3）环境原因：事发时气象条件比较恶劣，且海上确实会偶然出现超出平均风级的突发大风，使船舶在瞬时产生了较大的右倾。船舶出港时的排水量未超过满载值，但网具、冰条重量超过设计装载量，在船舶突然右倾时，网具和冰条在舱内也向右滑动，产生了向右的力矩，使船不能再复原，使甲板上浪更加容易，加速了沉船的速度。

综上所述，粤阳江渔07128船沉没事故的直接原因，是航行作业时在突发大风横浪及操作不当等多种不利因素的叠加作用下产生倾覆力矩和甲板大量积水导致自由液面以及网舱进水加剧倾覆力矩。

2.间接原因

（1）渔船船主、船长安全生产主体责任和直接责任落实不到位，安全生产意识不足。船主、船长没有经常组织开展渔船安全隐患自查自纠和安全生产应急演练工作，未及时发现船上存在安全隐患；没有按照船员管理规定的职务船员最低配员要求配备职务船员，聘请大量未持有有效海洋渔业船员证书人员上船务工；没有按规定认真落实渔船进出渔港报告制度。

（2）职务船员配备缺岗。在该船本航次中，船长和轮机长职务无随船出海生产，应配备的职务船员严重缺岗，只有二级船副李中亨驾驶该船，在航行作业中没有达到全面掌握该船驾驶的技能，对作业海域海况海浪缺乏经验判断，在渔船航行起网操作不当，没能全面及时掌握渔船的适航状态。

（3）监管部门的渔船安全生产监管工作不够到位。其中：海陵区闸坡镇政府未能全面履行渔船安全生产属地管理责任，未能督促渔业船舶所有者、经营者以及船东船长依法生产、安全生产，未能及时发现排除粤阳江渔07128船不按规定严格执行进出渔港报告制度、船员配备不足和大部分船员未持证上岗的隐患，未及时发现整治通富合作社渔船安全生产管理缺位问题；海陵区闸坡镇南兴社区对辖区的通富合作社及其管辖的渔船安全生产管理情况不明，底数不清，网格化管理工作不落实，未能全面协助闸坡镇政府落实渔船安全生产属地责任及措施，未及时发现和排除粤阳江渔07128船不按规定严格执行进出渔港报告制度、船员配备不足和大部分船员未持证上岗的隐患。海陵区海洋与渔业局渔业安全生产行业管理责任落实不到位，未能全面开展辖区渔船安全生产的监督管理和业务指导工作，以致未及时发现排除粤阳江渔07128船不按规定严格执行进出渔港报告制度、船员配备不足和大部分船员未持证上岗的隐患，未及时发现整治通富合作社渔船安全生产管理缺位问题。广东省渔政总队闸坡大队未能全面开展渔业船舶安全检查及安全隐患排查、治理工作，对渔船不按规定实施进出渔港报告、船员未持证上岗的违规行为存在监管盲区、不到位，未及时排除粤阳江渔07128船不按规定严格执行船进出渔港报告制度、船员配备不足和大部分船员未持证上岗的隐患。

（4）基层船管单位渔船安全生产管理缺位。通富合作社管理人员严重不足，对渔船安全生产管理工作不重视，安全管理严重缺位，没有按要求设置安全生产管理员，无落实渔船安全生产管理制度和措施，无建立渔船安全生产管理台账，也没有组织管辖渔船船东船长开展安全生产隐患排查自查自纠和隐患跟踪整改落实工作，未及时发现和排除粤阳江渔07128船不按规定严格执行渔船进出渔港报告制度、船员配备不足和大部分船员未持证上岗的隐患。

（二）事故性质

经调查取证分析，阳江市“2·18”渔船沉没是一起渔船航行作业途中，因遭遇突发大风浪袭击加上船长操作不当导致渔船沉没，造成的渔船生产安全一般事故。

粤阳江渔07128渔船沉没事故，符合农业部《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》（农业部令2012年第9号）第四条第（七）项“一般事故，指造成三人以下死亡、失踪，或十人以下重伤，或一千万以下直接经济损失的事故”规定，经事故调查组调查认定粤阳江渔07128船沉没为渔船生产安全一般事故。

四、事故暴露的问题

虽我市近年不断加大渔船安全生产监管工作力度，但通过总结本次发生的事故，还是暴露出我市渔船安全生产工作存在不少问题。

（一）属地政府对渔船安全生产重视不够，属地管理责任落实不到位。只注重涉渔生计船舶的安全监管工作，忽视在册国库渔船的安全生产属地管理责任，未能深层次挖掘事故原因，吸取教训，未能督促指导辖区村（渔、居）委会、渔业合作社做好辖区渔船的网格化管理、跟帮生产管理、安全培训以及政策法规宣贯等工作，未能督促渔业船舶所有者、经营者以及船东船长依法生产、安全生产，没有开展必要的警示教育，也没有组织开展有针对性的渔船安全隐患排查整治，切实消除安全隐患。

（二）部分渔民特别是船主、船长安全生产意识淡薄，渔船安全生产主体责任落实不到位。没有经常组织开展渔船安全隐患自查自纠和安全生产应急演练工作，未按规定配足职务船员、任意聘请未取得有效证件人员登船务工、不按规定落实进出渔港报告制度及安全隐患排查不到位等违法违规行为依然存在。

（三）行业监管履职存在薄弱环节，渔船安全隐患整改不到位。部分刺网渔船违规满载超载长期存在，没有引起行业监管部门的足够重视，采取必要的警示教育和执法监管手段，导致部分渔船船长受利益驱动，违规超载网具屡禁不止。渔船进出港报告制度虽然明确了船东船长的报告义务，但缺乏有效的监管处罚手段，单靠船东船长自觉行为和执法队伍单打独斗难以履行行业监管责任。渔船行业安全监管既要靠执法队伍的严格执法，更要靠渔业行政主管部门的政策引导和政策支持。

（四）渔业船员供给不足、配备不够，职务船员职业技能未能满足岗位要求。许多渔业企业和船东反映，现在越来越难招收到渔业船员，很多渔业船员都是抱着打短工的心态上船工作，渔工流动性大，干一段时间就换工作，很难培养高素质的职业船员。粤阳江渔07128船船长若在甲板上浪后能在第一时间采取有效应急处置措施，调整航向顶浪，关闭舱盖防止船舱进水，就有可能避免渔船倾覆事故发生。

（五）渔船技术设计建造与实际使用脱节。特别是设计网具装载量，从查阅的渔船技术档案可见，渔船技术设计中装载量往往偏少，未能按照实际使用情况进行稳性校核，其结果就是，单看设计技术图纸好像不存在问题，但在实际使用过程中，船东为追求利益最大化，往往会罔顾渔船装载能力，毫无顾忌地装载网具，造成渔船超载，产生严重安全隐患。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议依法给予行政处罚人员（7人）

1.杨丹霞，粤阳江渔07128船船主。杨丹霞没有履行渔船所有者、经营者安全生产主体责任，让渔船在职务船员配置不在岗、雇请无证人员上岗情况下出海生产，造成渔船沉没、1人失踪的一般事故发生，对事故造成人员伤亡负有重要的主体责任，建议由闸坡渔政大队对其渔业违法违规行为依法给予行政处罚。

2.余明旭，粤阳江渔07128船的船长。余明旭作为该船安全生产直接责任人，本航次出海生产不在岗，未能执行渔船安全生产法律法规，履行职责，让渔船在职务船员配置不足、雇请无证人员上岗情况下出海生产，没有组织人员对渔船装载情况及渔船载重线吃水情况进行检查，没有认真按规定做好渔船进出渔港申报工作，对事故的发生负直接责任。建议由闸坡渔政大队对其渔业违法违规行为依法给予行政处罚，吊销其海洋二级船长职务证书。

3.李中亨，粤阳江渔07128船的船副，李中亨在没有具备二级船长技能情况下单独当班驾驶渔船出海作业不符合有关规定，在航行作业中没有达到全面掌握该船驾驶的技能，对作业海域海况海浪缺乏经验判断，在渔船航行起网操作不当，对事故造成人员伤亡负有主要责任。建议由闸坡渔政大队对其渔业违法违规行为依法给予行政处罚，吊销其海洋二级船副职务证书。但对其行为涉嫌构成犯罪的，建议由闸坡渔政大队启动“两法衔接”机制，向当地公安机关移送涉嫌犯罪案件。

4.李瑞努，粤阳江渔07128船的轮机长，李瑞努本航次出海生产不在岗，未能执行渔船安全生产法律法规，履行职责不到位，对事故的发生负失职责任。建议由闸坡渔政大队对其渔业违法违规行为依法给予行政处罚，暂扣其海洋二级轮机长职务证书1年。

5.余石轩，粤阳江渔07128船的助理船副，余石轩本航次出海生产不在岗，未能执行渔船安全生产法律法规，履行职责不到位，对事故的发生负失职责任。建议由闸坡渔政大队对其渔业违法违规行为依法给予行政处罚，暂扣其海洋二级船副职务证书1年。

6.方贵板，粤阳江渔07128船的管轮，方贵板本航次出海生产不在岗，未能执行渔船安全生产法律法规，履行职责不到位，对事故的发生负失职责任。建议由闸坡渔政大队对其渔业违法违规行为依法给予行政处罚，暂扣其海洋二级管轮职务证书1年。

7.彭汝通，通富合作社法人，对合作社渔船安全生产管理不重视，安全管理人员严重不足，对本社渔船安全生产情况不明，底数不清，对渔船跟帮生产制度、进出港报告制度和网格化管理要求不熟悉，无落实安全管理制度和措施，无建立渔船安全生产管理台账，无制定渔船安全生产事故应急处置预案，未能及时掌握了解本次沉船事故情况，知道事故发生情况后也没有积极参与事故的救援、善后维稳等相关工作，存在明显的失职失责情形。建议由闸坡镇政府对其违法违规行为依法给予行政处罚，并责令通富合作社停业整改，必要时给予清理取缔。

（二）建议给予诫勉谈话人员（3人）

1.梁旭国，中共党员，海陵区闸坡镇政府农业农村办负责人，负责农业农村（渔业）安全生产管理等具体工作。梁旭国未能按照《中华人民共和国安全生产法》《广东省渔业船舶安全生产管理办法》和《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》（粤府办〔2014〕28号）文件和“一岗双责”的要求，建立健全闸坡镇渔业安全生产属地管理规章制度，未能督促指导辖区村（渔、居）委会、合作社做好辖区渔船的网格化管理、跟帮生产管理、安全培训以及政策法规宣贯等工作，未能有效督促渔业船舶所有人、经营者及船长依法生产、安全生产，对辖区渔船船主、船长安全培训教育不到位，未能督促涉事的粤阳江渔07128船船主落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限，对其给予诫勉谈话。

2.梁世端，中共党员，海陵区海洋与渔业局渔业股股长，负责渔业捕捞许可管理、水产养殖管理、水产技术推广、水产品质量安全及渔业安全生产监管指导等工作。梁世端在贯彻执行国家、省、市有关渔业船舶安全管理的法律、法规和方针政策方面存在不足，未能按照有关要求全面认真开展渔业船舶安全生产的监督管理工作，正确指导镇、村（渔）委会和渔政部门全面开展渔船安全监管工作和隐患排查整治等工作，未及时发现整治通富合作社渔船安全生产管理缺位问题，未能督促涉事的粤阳江渔07128船船主船长落实安全生产主体责任，未能对粤阳江渔07128船部分职务船员配备不在岗、雇请无证人员上岗等违规行为实施有效监管，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限，对其给予诫勉谈话。

3.陈文彬，广东省渔政总队闸坡大队港口管理办公室副主任，主要负责渔港渔船日常监督管理和安全生产执法检查等工作。陈文彬在渔业安全监管执法工作中，在辖区部分长期在外港停靠、补给、生产的渔船安全监管和安全检查督促方面存在监管漏洞和死角，未能督促涉事的粤阳江渔07128船船主船长落实安全生产主体责任，未能对粤阳江渔07128船部分职务船员配备不在岗、雇请无证人员上岗等违规行为实施有效监管，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限，对其给予诫勉谈话。

（三）建议责令书面检查人员（3人）

1.杨小玲，中共党员，海陵区闸坡镇南兴社区书记兼主任，负责社区全面工作。杨小玲未能按照《中华人民共和国安全生产法》《广东省渔业船舶安全生产管理办法》和《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》（粤府办〔2014〕28号）的要求，配合闸坡镇政府落实属地管理责任，对辖区渔业船员安全培训教育宣传不到位，未能督促辖区涉事的粤阳江渔07128船渔业船员100%持证上岗，未能有效督促渔业船舶所有人、经营者及船长依法生产、安全生产，未能督促涉事的粤阳江渔07128船船主船长落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。建议责令其向闸坡镇党委作书面检查。

2.彭月程，中共党员，海陵区闸坡镇党委委员、常务副镇长，协助镇长负责审计、重大项目、财政所管理工作，分管安全生产、教育、渔业工作。彭月程未能按照《中华人民共和国安全生产法》《广东省渔业船舶安全生产管理办法》和《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》（粤府办〔2014〕28号）文件和“一岗双责”的要求，建立健全闸坡镇渔业安全生产属地管理规章制度，未能督促指导辖区村（渔、居）委会、合作社做好辖区渔船的网格化管理、跟帮生产管理、安全培训以及政策法规宣贯等工作，未能有效督促渔业船舶所有人、经营者及船长依法生产、安全生产，对辖区渔船船主、船长安全培训教育不到位，未能督促涉事的粤阳江渔07128船船主落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。建议责令其向闸坡镇党委作书面检查。

3.叶成良，中共党员，海陵区海洋与渔业局副局长，分管渔业生产、安全生产、水产品质量安全、水产技术推广、渔船管理及渔业统计等工作。叶成良在贯彻执行国家、省、市有关渔业船舶安全管理的法律、法规和方针政策方面存在不足，未能按照《广东省渔业船舶安全生产管理办法》和《广东省人民政府办公厅关于进一步加强渔船安全生产管理的通知》（粤府办〔2014〕28号）文件和“一岗双责”的要求，督促指导分管股室和闸坡渔政大队认真落实渔业安全生产行业监管责任，在辖区部分长期在外港停靠、补给、生产的渔船安全生产监管和安全检查督促方面存在不足，未及时发现整治通富合作社渔船安全生产管理缺位问题，未能督促涉事的粤阳江渔07128船船主船长落实安全生产主体责任，未能对粤阳江渔07128船部分职务船员配备不在岗、雇请无证人员上岗等违规行为实施有效监管，对事故发生负有责任。建议责令其向海陵区海洋与渔业局党组作书面检查。

（四）其他处理建议

1.责令闸坡镇人民政府向海陵区管委会作出书面检查。       2.责令海陵区海洋与渔业局向市农业农村局和海陵区管委会作出书面检查。

3.责令闸坡渔政大队向市农业农村局和阳江市渔政支队做出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取此次事故教训，防范类似事故发生，提出如下防范和整改措施建议。

（一）加强宣教培训，督促主体责任落实

海陵区闸坡镇政府、村（渔、居）委会要联合海陵区海洋与渔业局、闸坡渔政大队，加强渔船安全生产宣传教育及培训演练工作，进一步提高船上从业人员特别是船主、船长的安全意识、实操技能和自救互救能力，督促辖区内渔船船东船长切实落实渔船安全生产主体责任，认真落实好渔船安全隐患排查整治、跟帮生产制度和渔船进出港报告制度，保证船上人员持证上岗，按规定配齐职务船员，保持渔船安全设施设备完整有效、放置规范，按规定开启船上通导设备，定期组织检查渔船安全生产设备设施、渔船适航、船员适任、跟帮生产制度落实等情况，特别是要重点督促船主、船长严格落实渔船安全生产“六个100%”要求及严禁危险天气出海作业，引导渔民依法生产、安全生产，努力做到“不安全、不出海”。

（二）提高思想认识，落实属地管理责任

闸坡镇政府要切实落实安全生产属地管理责任，认真贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，提高政治站位，切实增强做好渔业安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感。

一是闸坡镇政府要将渔业安全生产作为重要工作进行统筹考虑、整体实施、同步推进，加强辖区内渔业安全生产基础建设和经费保障，配合做好渔船安全生产专项整治三年行动及“不安全、不出海”专项行动等重要工作，督促渔船船东落实渔船安全生产主体责任，坚决防范遏制重特大事故发生。

二是闸坡镇政府要按照《广东省渔业船舶安全管理办法》规定的职责，以及“管生产必须管安全”和“一岗双责”的工作要求，认真做好建立健全渔业安全生产属地管理规章制度、制订渔业安全生产管理目标措施，层层签订责任书，落实属地渔（村、居）委会设立渔船安全管理网格员，做到人盯船，不断完善渔船跟帮生产制度、网格化管理、包船责任制等安全管理制度，落实渔船安全隐患跟踪整改工作，保障渔船安全监管相关工作制度落实。同时，要重点做好辖区内渔业合作社等基层组织的准入管控和日常管理工作，督促渔业合作社按照公司、企业标准开展日常安全生产管理，设置专门安全生产管理员、建立安全生产管理规章制度、开展安全生产宣教培训、组织安全生产应急演练、健全安全生产工作台账等；对于不具备资质资格、不符合安全生产条件、不落实安全管理措施及存在违法违规行为的渔业合作社一律从严从重处罚，情节严重的要取消其经营资格，并移交有关部门依法处理。

三是属地村（渔、居）委会要在上级镇政府及有关部门的组织、指导下，安排专人负责渔业安全管理有关工作，摸清辖区内渔船、渔民情况、底数，积极配合做好辖区内渔船安全生产宣传教育及培训演练、隐患跟踪整改、跟帮生产、应急防台等工作。

（三）强化执法监管，落实行业监管责任

一是提高思想认识。海陵区海洋与渔业局主要领导及分管领导要提高认识，加强组织领导，积极争取地方政府及有关单位的支持和指导，保障渔业安全生产工作经费，组织开展渔船安全生产专项检查、隐患排查整治等行动，统筹、协调做好渔业安全生产各项管理工作。按照要求组织开展好渔业安全生产专项整治三年行动及渔船“不安全、不出海”专项行动等工作，按照各个阶段任务要求组织推进有关工作。

二是明确工作职责。海陵区海洋与渔业局要按照“三定方案”及职责分工建立部门权责清单，层层签订责任书，明确有关股室、单位的工作职责，建立渔业安全生产管理工作台账，将工作责任具体到人，并对有关人员失职行为严肃追责。

三是加强安全监督。闸坡渔政大队要全面落实渔船“全覆盖”安全检查，强化渔船进出渔港报告和渔船通导安全设备使用的日常监督，通过组织渔船回港检查及异地检查，以及分批次定期对渔船进出渔港报告情况和AIS航迹进行监管等方式方法，重点加强对渔船进出渔港报告、船用通导安全设备配备和使用、渔船及船员证书齐全有效等情况的监督检查，及时排查安全隐患，并将发现的安全隐患通报属地镇政府、渔（村、居）委会，请他们跟踪督促船东船长落实整改。

四是加大执法力度。闸坡渔政大队要重点加强渔船检验和执法监管工作，按照要求立即组织对“2·18”事故同类型的流刺网渔船进行专项检查、检验并实施重点监管。同时，要严查、从重处罚渔船职务船员配备不足、船上人员未持证上岗、不按规定开启船上通导设备、不按规定报告进出港及超员、超载、超风级、超航区“四超”等违法违规行为，做到发现1起，查处1起，处罚1船，教育一片。

（四）加强值班值守，提高应急处置水平

一是海陵区海洋与渔业局、闸坡渔政大队、闸坡镇政府及各渔（村、居）委会要加强大风、大浪等危险天气渔船监管，密切关注天气和海浪变化情况，及时转发气象部门发布的天气预警信息，督促船东船长提前落实防范措施。严格落实24小时应急值班和节假日领导带班制度；发现事故险情启动应急预案，并严格执行信息报送制度，按照应急信息报送有关规定及时报送相关紧急信息。

二是加强沟通联系，形成工作合力，提高应急处置水平。渔船发生险情时，船长要第一时间报警求助，并立即组织船员穿着救生衣开展自救工作，同时向跟帮船求救；船东船长要及时向监管部门报告，服从当地政府和搜救机构指挥；市海上搜救中心及时组织成员单位开展搜救，制定搜救工作方案，统筹海上活动；各级党委政府负责统筹、组织、协调指挥搜救工作和善后工作；各级监管部门配合当地政府进行应急处置；渔（村、居）委会、渔业合作社要积极协助组织渔船自救互救，配合做好善后工作。

三是渔船船东船长要定期组织船员开展本船应急演练，积极参加镇（街）、村（渔、居）委会及农业农村主管部门组织的渔业安全生产培训、宣传咨询和应急演练活动。