2016年2月28日，位于佛山市三水区中心科技工业园D区5号的广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司发生一起工人坠井溺水事故，导致1人死亡。为查清事故经过、原因和性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）的相关规定及佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）的文件要求，成立了广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司“2·28”工人坠井溺水致死事故调查组，由区安监局、区纪委、区公安分局、区人社局、区总工会、乐平镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故名称：广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司“2·28”工人坠井溺水致死事故。

（二）事故发生时间：2016年2月28日凌晨4时43分。

（三）事故发生地点：广东省佛山市三水区乐平镇中心科技工业园D区5号的广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司熔铸车间3号熔铸井。

（四）事故发生单位：广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司。

（五）事故类别：一般生产安全事故。

（六）事故伤亡人数：1人死亡。

二、 事故基本情况

（一）事故单位（个人）基本情况：

广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司：该分公司成立于2007年2月28日，位于佛山市三水区中心科技工业园D区5号，注册号：440600****，负责人：罗日明，类型：分公司，经营范围：研究、开发、制造、销售：铝型材及其系列产品等。

（二）死者基本情况：

死者康三月生，男，汉族，1991年2月11日出生，公民身份号码：360731****，住址：江西省赣州市于都县银坑镇，为事发单位员工。

三、事故发生经过、救援过程及善后处理

（一）事故发生经过：2016年2月27日晚上7时起，广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司的员工康三月生、钟寿才开始在公司的熔铸车间3号熔铸井进行铸造工作，其中康三月生负责维修铸模，钟寿才负责操作吊机将熔铸井中升起的铝棒吊走。至28日凌晨4时43分，钟寿才把熔铸井中的铝棒吊走完毕后，康三月生在熔铸井底座还没升至地面的情况下站到了熔铸井口上的防倾架（由铁管焊成，呈井字型，四个角各有一个支撑点在地面上支撑，主要作用防止井中铝棒被吊起时发生倾塌）上维修铸模，当走到靠近一角时，因防倾架受力不匀发生倾翻，康三月生随即坠入熔铸井中的铝棒冷却水中（深约8米，水温约60度）。

（二）事故救援过程：事故发生后，在一旁工作的钟寿才发现康三月生不在岗位上，并且防倾架在晃动，事觉不妙的他立即寻找康三月生并操作熔铸井底座加快上升，同时通知值班干部黄笃金等同事。待熔铸井底座升至地面后，钟寿才等人立即将底座上的康三月生抬至地面及采取心外压、人工呼吸的急救措施，同时拨打120请求救援及通知公司值班司机将康三月生送至乐平镇欣华医院进行救治。至28日凌晨约5时50分，医院宣布康三月生因呼吸道窒息抢救无效死亡。

（三）事故善后处理情况：事故发生后，乐平镇政府等部门多次组织相关责任方，协调死者家属的善后赔偿事宜，经多次协调、沟通，死者家属已与相关责任方达成赔偿协议并完成赔偿。

四、事故调查情况、原因及性质

（一）事故调查情况：

经查阅资料、查看事故现场和对广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司总经理刘允棠、副总经理李美玉、安全副部长吕春明、熔铸部长霍炳炽、总班长黄笃金、员工钟寿才等人调查询问，广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司有建立安全生产责任制、有制定安全生产规章制度和操作规程、有制定并实施安全生产教育和培训计划、有安全生产投入、有开展隐患排查、有制定并实施生产安全事故应急救援预案等工作，但也存在熔铸井岗位防坠井等安全防护措施不足的问题。

（二）事故调查组认定本起事故的原因如下：

1.直接原因：死者康三月生作为员工，安全生产意识淡薄，违反操作规程在熔铸井底座还没升至地面的情况下站到了熔铸井口上的防倾架上维修铸模，令防倾架受力不匀发生倾翻致使康三月生坠入熔铸井中是此次事故的直接原因。

2.间接原因：广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司安全生产主体责任未有效落实。主要是事故隐患排查治理工作不彻底，未及时消除生产安全事故隐患，表现为熔铸井岗位防坠井等安全防护措施不足，是本次事故的间接原因。

（三）事故性质：

根据调查情况，调查组认定，广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司“2·28”工人坠井溺水致死事故属于一般生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及处理建议

（一）事故责任的认定

1.死者康三月生作为员工，安全生产意识淡薄，违反操作规程维修铸模致使坠井直接导致事故的发生。因此，死者康三月生对此次事故负有直接责任，但责任人已经死亡，不再予以追究。

2.广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司安全生产主体责任未有效落实，事故隐患排查治理工作不彻底，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。

（二）处理建议

经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对事故相关责任人和单位处理建议如下：

1.建议由区安监局依据相关法律法规对广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司及其相关安全生产负责人进行处理。

六、事故教训和防范措施

广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司“2·28”工人坠井溺水致死事故，是一宗典型的违章操作及隐患排查不彻底导致的事故，暴露出企业安全生产主体责任未有效落实。各铝型材企业一定要认真吸取事故教训，采取有力措施，严防类似事故发生。

（一）召开事故现场会，强化周边企业红线意识。

乐平镇政府要督促广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司总结此次事故经验教训，并组织辖区内各铝型材企业召开生产安全事故现场会，通报事故情况，进一步强化周边同行业企业生产安全事故红线意识，落实企业安全生产主体责任。

（二）约谈事故单位责任人，加强节后复工培训教育实效。

乐平镇政府要及时约谈广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司相关负责人，向其宣传企业、负责人安全生产法定职责，督促其加强节后复工安全生产培训教育实效并工作岗位日常巡查，及时发现、制止、改正员工的违章操作行为。

（三）纳入年度执法重点企业名单，加强日常执法监察。

乐平镇政府相关职能部门要把广东兴发铝业有限公司佛山市三水分公司纳入2016年执法重点企业名单，结合实际工作加强抽查、巡查、暗查，对发现的问题立即责令整改并依法进行立案处理，强化该公司安全生产管理工作。