2020年3月17日15时27分许，位于白云区同德街富康路泽德花园二期门口的“白云区公共管网完善工程——大坦沙污水处理系统6号泵至石井净水厂管道工程”10号顶管工作井发生一起淹溺事故，造成1人死亡。

事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将调查处理情况公布如下：

经调查认定，广州市白云区同德街“3·17”淹溺一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事工程基本情况

工程名称：“白云区公共管网完善工程——大坦沙污水处理系统6号泵至石井净水厂管道工程”；该工程于2019年10月31日开始施工，事故发生位置位于白云区同德街富康路泽德花园二期门口的10号顶管工作井。

工程建设单位：广州市白云区水务工程建设管理中心；监理单位：广东河海工程咨询有限公司；施工总承包单位：浙江省第一水电建设集团股份有限公司；分包单位：温州诚鑫建筑劳务有限公司。

（二）涉事单位及个人基本情况

1.温州诚鑫建筑劳务有限公司（以下简称温州诚鑫），“白云区公共管网完善工程——大坦沙污水处理系统6号泵至石井净水厂管道工程”分包单位，统一社会信用代码：91330302581699138P（1/1），类型：有限责任公司，法定代表人：任聪聪，住所：浙江省温州市鹿城区鹿港大厦A幢1701室，成立日期：2011年08月25日，营业期限：2011年08月25日至2021年08月24日，经营范围：建筑工程劳务分包，机械设备租赁。

2.任聪聪，女，49岁，温州诚鑫法定代表人。

3.唐晓辉，男，38岁，温州诚鑫从业人员，项目负责人。

4.张祥顺，男，51岁，温州诚鑫从业人员，安全管理人员，班组长。

5.刘凤全，男，55岁，温州诚鑫从业人员，事发时负责在“白云区公共管网完善工程——大坦沙污水处理系统6号泵至石井净水厂管道工程”10号顶管工作井将井边弯曲的钢筋掰正。

（三）事故受害人员基本情况

刘凤全，男，55岁，温州诚鑫从业人员，事发时负责在“白云区公共管网完善工程——大坦沙污水处理系统6号泵至石井净水厂管道工程”10号顶管工作井将井边弯曲的钢筋掰正，事故中死亡。

（四）现场勘查情况

事发地为位于白云区同德街富康路泽德花园二期门口的“白云区公共管网完善工程——大坦沙污水处理系统6号泵至石井净水厂管道工程”10号顶管工作井，井长7米、宽4米，深6米，事发时井内水深约4米，井内四周为混凝土材料，事发时工地现场没有配备救生衣（圈）等水上作业防护用品。工地周边用泡沫板围住，南边设置工作进出门，平时用锁锁闭。

该顶管工作井的施工采用不排水下沉，分为三节进行。第一节顶管工作井于2019年12月24日开始下沉，2019年12月26日顶管工作井结束。该项目于2020年1月15日放假停工，经申请该项目于2020年2月26日复工，2020年3月1日开始对该事发地10号顶管工作井进行第二节顶管工作井开挖下沉，2020年3月16日基本下沉到位，撤除配重，计划于2020年3月20日进行下一步施工。

二、事故经过、应急救援处置工作、善后工作及直接经济损失等情况

（一）事故经过、应急救援处置工作情况

根据现场勘查、调查询问及广州市公安局白云分局同德派出所提供的视频等资料；3月17日，班组长张祥顺安排刘凤全、范翠碧到10号顶管工作井作业；当日13时许，范翠碧头部佩戴安全帽，刘凤全则佩戴安全帽，穿着反光衣，二人同时进入10号项管工作井开始作业，刘凤全负责把井边弯曲的钢筋掰正，范翠碧负责清理井外淤泥；15时27分许，刘凤全掉入顶管工作井内，无法自行爬出顶管工作井自救，范翠碧马上向外呼救，在5号顶管工作井工作的同事甘元福听到呼救后，立即赶赴现场，发现是工友（刘凤全）掉入井内，甘元福于是拿起一根木棍伸给刘凤全，但刘凤全没有抓住，最后沉入水中。

事故发生后，范翠碧和工人甘元福对刘凤全进行施救，但未成功，甘元福随即电话通知班组长张祥顺，张祥顺到场后将情况上报该项目安全助理李永滨，李永滨上报谢宝、陈斌斌等项目部管理人员。之后由该项目总负责人王安国启动生产安全事故应急预案，上报区水务工程建设管理中心等单位，并拨打了120急救电话。15点45分许，白云消防大队、120急救中心赶到现场进行救援。随后同德街、区公安分局、区水务局、区应急局、区住房建设交通局等单位先后赶到现场救援，并对事发现场进行警戒围蔽，防止次生灾害发生。同时公安部门对班组长张祥顺采取了控制措施。21时40分许，刘凤全被搜救出水面，经法医现场勘验，刘凤全已死亡，经鉴定：刘凤全系溺死。

（二）善后工作及事故直接经济损失情况

事故发生后，经各有关单位积极协调、善后工作后已妥善解决并签订了《死亡赔偿协议》。经统计，本次事故共造成直接经济损失约90万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.施工作业场所存在安全隐患。

根据现场勘查，10号顶管工作井顶部到水面的高度约有2米，井内水深约4米，井壁光滑，作业现场存在淹溺的安全隐患。

2.作业人员安全生产意识淡薄，未正确佩戴使用劳动防护用品，应急处置措施不当。

根据《个体防护装备选用规范》GB/T11651-2008，编号A17的作业类别是水上作业，其说明有落水危险的水上作业，可以使用的防护用品为水上作业服、救生衣（圈）。

刘凤全和范翠碧在10号顶管工作井工作时，未使用水上作业服、救生衣（圈）防护用品，造成刘凤全掉入工作井内时无法有效施救，淹溺死亡。违反了《安全生产法》第五十四条的规定。

（二）间接原因

1.未落实生产安全事故隐患排查治理制度。

10号顶管工作井基本下沉到位后，井边至水面高度约2米，井内积水深度约4米，存在淹溺的安全隐患，施工单位未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施消除淹溺的安全隐患，并向从业人员通报。违反了《安全生产法》第三十八条第一款的规定。

2.未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

温州诚鑫提供的救生衣（圈）等防护用品，摆放在仓库里，由工人自行决定领取使用。班组长张祥顺安排刘凤全、范翠碧进入10号顶管工作井工作时，未监督、教育刘凤全、范翠碧佩戴、使用救生衣（圈）等防护用品。违反了《安全生产法》第四十二条的规定。

3.安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，不了解事故应急处理措施。

温州诚鑫未对刘凤全和范翠碧进行必要的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，造成刘凤全和范翠碧不了解事故应急处理措施，致使刘凤全掉入工作井内时无法有效自救和施救，导致淹溺死亡。违反了《安全生产法》第二十五条第一款的规定。

（三）主要原因

综上所述，该起事故发生的主要原因是：1.施工作业场所存在安全隐患；2.作业人员安全生产意识淡薄，未佩戴防护用品，应急处置措施不当；3.生产经营单位未落实生产安全事故隐患排查治理制度；4.未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；5.安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，不了解事故应急处理措施。

四、责任认定和处理结果

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理决定：

（一）温州诚鑫，事发工程分包单位，1.未落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，并向从业人员通报；2.未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；3.安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，不了解事故应急处理措施；对事故的发生负有主要责任。由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定依法对其给予行政处罚。

（二）任聪聪，女，49岁，温州诚鑫主要负责人;未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对事故的发生负有管理责任。由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定依法对其给予行政处罚。

（三）唐晓辉，男，38岁，温州诚鑫项目负责人;1.未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；2.未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，温州诚鑫对其给予处理。

（四）张祥顺，男，51岁，温州诚鑫安全生产管理人员;1.未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；2.未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；事发后广州市公安局白云分局对其采取了刑事强制措施，由司法机关按规定给予处理。

（五）刘凤全，男，55岁，安全生产意识淡薄，忽视作业场所危险因素，未正确佩戴使用防护用品；对事故的发生负有直接责任。鉴于刘凤全在本次事故中死亡，不予追究其责任。

（六）广州市白云区水务工程建设管理中心，工程建设单位，能够履行安全生产监管职责，对承包单位的安全生产统一协调、管理，积极协助事故的处理；不予追究安全生产管理方面的责任。

（七）浙江省第一水电建设集团股份有限公司，总承包施工单位，能制定落实安全生产管理制度和安全生产操作规程，对承包单位的安全生产统一协调、管理，积极协助事故的处理；不予追究安全生产管理方面的责任。

（八）广东河海工程咨询有限公司，能够正确履行监理职责；不予追究安全生产管理方面的责任。

五、整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

（一）由区水务局依法责令广州市白云区水务工程建设管理中心、浙江省第一水电建设集团股份有限公司、广东河海工程咨询有限公司认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等其他相关法律法规，强化监管单位的监管职责，落实企业安全生产主体责任。同时，对所辖施工项目开展安全大检查，消除安全隐患，发现问题，立即整改，切实加强我区水务工程严抓严管真抓真管。

（二）同德街道办事处要高度重视本次事故暴露出的问题，针对辖区在建水务工程施工点多的现状，配合行业主管部门开展水务工程安全生产检查行动，全面排查安全生产事故隐患。

（三）温州诚鑫认真总结事故发生的原因，吸取教训，严格落实安全生产管理制度，加强本单位的安全生产管理，提高从业人员的安全生产意识，防范事故再次发生。