2013年11月20日19:40，“湘岳阳货1516”货船在湘江航道上行至湘阴县虞公庙水域时与下行的岳阳市华胜水运有限公司“湘平江货0521”发生碰撞后两船相继翻沉，导致发生5人死亡的较大水上交通事故，直接经济损失506万余元。

事故发生后，省安全生产监督管理局、省地方海事局等部门高度重视，有关领导和人员及时赶赴事故现场，指导事故处理工作。岳阳市委市政府领导高度重视，卿渐伟书记和盛荣华市长、向伟雄副市长等分别作出批示，要求全力搜救落水人员，救治受伤人员。岳阳市和湘阴县的公安、安监、交通、海事等相关部门负责人立即赶赴事故现场，开展抢险救援和事故处理工作。岳阳市人民政府、湘阴县人民政府及当地乡镇人民政府立即启动相应应急预案，全力开展事故救援、伤员救治、安抚家属、事故善后等工作，保持了社会秩序的稳定。

按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《内河交通安全管理条例》（国务院令第355号）等法律法规的规定，经岳阳市人民政府批准，2013年11月21日成立了由市地方海事局、市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市交通局和湘阴县人民政府等单位派员组成的“湘阴县‘11•20’较大水上交通事故调查组”（以下简称“事故调查组”），由时任岳阳市地方海事局局长刘岳华任组长，并邀请市人民检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任单位、人员的责任追究和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故船舶、船员基本情况

1、“湘岳阳货1516”货船

（1）基本情况：货船系内河B级航区钢质自卸砂船，岳阳市港船籍， 其所有人为王益华，经营人为蔡飞、易新民、张运良、周立新。船舶总长118.8m，最大船宽：13.03m ，型深：3.7m，最大船高：12.80m，满载排水量：2695.578T 空载排水量：995.578T，总吨位1333 ， 净吨位533，主机功率：236kW×2台，货船由湖北省监利造船厂于2004年06月04日建造完工，2012年7月3日岳阳市船舶检验局发证。货船持有岳阳市地方海事局等签发的《船舶所有权证》、《船舶国籍证书》、《船舶最低安全配员证书》证书和岳阳市船舶检验局签发的《内河船舶检验证书》,以上证书均在有效期内。此次货船装载砾石2200T，离档前留有200mm左右干舷。

2013年7月26日，该货船由蔡飞、易新民、张运良、周立新等四人的授权代表易新民与王益华签订了《船舶承租协议》，约定100万元/年租金租赁经营2年，主要在长沙至岳阳段运输砂石。经查：该船未在地方海事部门办理光船租赁登记手续，也没有办理《船舶营运证书》、《水路运输许可证》等证件，属非法营运。

（2）配员情况。该船配有8人，分别是：①一类船长崔文兵：证号S432321196704080014；②一类船长陈国凯： 证号S43232119720112001X；③轮机员汤长庚：身份证号432321195704197132；④水手李功良：益阳市赫山区水上第三运输处，身份证号432321196606140014；⑤水手曹春元：益阳市资阳区沙头镇忠义村人，身份证号43090219860214801X；⑥水手臧清明；⑦炊事员李冬秋：益阳大通 湖区金盆岭人，身份证号432322196311200055；⑧船上管事周立新：益阳大通湖区金盆岭人，身份证号432322196809077912。

按照船舶最低配员证书配员要求，该船应配一类船长、大副各1人，二类轮机长、机工各1人，水手2人共6人。经查：臧清明休假，该船本航次没有满足最低配员证书要求，存在配员不足问题。

2、“湘平江货0521”货船

（1）基本情况：“湘平江货0521 ”系内河B级航区钢质自卸砂船，岳阳市港船籍，其所有人为朱江华、经营人为岳阳市华胜水运有限公司。船舶总长126.60m，最大船宽13.83m ， 型深3.2m，最大船高17.50m ，满载排水量2261.164T， 空载排水量，677.020T，总吨位1491 ， 净吨位596，主机功率：300kW×2台；船舶由湘阴县岭北造船厂于2009年04月25日建造完工，2009年8月08日岳阳市船舶检验局发证。货船持有长江航务管理局签发的《水路运输许可证》、湖南省水运管理局签发的《船舶营运证书》、岳阳市地方海事局等签发的《船舶所有权证》、《船舶国籍证书》、《船舶最低安全配员证书》证书和岳阳市船舶检验局签发的《内河船舶检验证书》证书，以上证书均在有效期内。此次货船装载黄砂2300T，离档前留有200mm左右干舷。

经查：该货船挂靠岳阳市华胜水运有限公司经营。2013年2月2日，朱江华委托代理人李成林与卞昭荣签订了《湘平江货0521自卸船舶承包合同》，承包期1年。实际经营人为卞昭荣、李成林，主要在岳阳市范围运输砂砾石。

（2）配员情况。该船配有10人，分别是：①一类船长陈小雄：证号S430626196510270515;②一类船长余平桂：证号S430626195911110518;③一类二副胡德辉：证号S430103197002024679;④二类轮机长湛应军：证号S430626196503070515;⑤水手万锦文：岳阳市华容县终南乡人，身份证号430623195301095139；⑥水手刘少林：岳阳市华容县宋家嘴镇人，身份证号430623197309291635；⑦水 手陈秋云：服务簿号码430802197308215226；⑧水手申传桂：平江县城关镇人，身份证号430626195611230518；⑨炊事员曾祥志：华容县新建乡人，身份证号430623195706235419；⑩管事卞昭良：岳阳市华容县新建乡胜利村4组人，身份证号430623196208165416 。

按照船舶最低配员证书配员要求，该船应配一类船长、大副、一类轮机长、二管轮、机工各一人，水手2人，共7人。 经查：胡德辉、申传桂请假，该船本航次实际配员未满足最低配员证书要求，存在配员不足问题。

（二）岳阳市华胜水运公司的基本情况

该公司于2000年6月2日在岳阳市工商行政管理局注册登记，证号430600000026665，企业法人肖家福， 办公地址岳阳市岳阳楼沿湖开发区1组1号。在长江航务管理局办理了《水路运输许可证》（交长湘XK015），经营范围：长江中下游干线及其支流省际普通货船运输。公司共有船舶55艘，其中自有船舶5艘，委托经营船舶50艘。

2012年1月1日，公司与“湘平江货0521”船舶所有人朱江华签订了《船舶委托经营管理合同》，有效期至2017年1月1日。管理期间，公司为“湘平江货0521”办理了相关营运证书，按公司管理制度进行管理。

（三）事故发生水域相关情况

1、水域情况：事故发生水域位于湘江湘阴县虞公庙黄土坎外80m处（经度112°53′016″，纬度28°48′296″），此处江面开阔，有效航宽大于400m，水深满足航行条件，事发水域左水道近岸设白标一座。事发时前方下游“湘岳阳货1351”货船刚与上行“湘岳阳货1516”货船互以右舷通过，后方上游水域1000余米处有下行的重载运砂船“金泰6号”。

2、天气及水文情况：事发当天，多云，北风3级，视线较好。湘阴县水文站水位22.76m，水流较快。

（四）有关安全监管情况

1、湘阴县地方海事处负责事发通航水域的水上安全监管。

经查：2013年以来，湘阴县地方海事处于3月16日、6月18日和8月15日三次对湘平江货0521进行了安全检查；6月14日对湘岳阳货1516例行了现场检查。从检查情况看，两船符合适航条件。但事发当天对湘岳阳货1516和湘平江货0521没有进行监管检查。

2、湘阴县港口航务管理所负责事发水域的水运市场管理。

经查：2013年11月份以来，“湘岳阳货1516”货船在荷叶湖装砂石，营运了3个航次，湘阴县港口航务管理所没有组织对该船进行监督检查，事发当天也未对该船非法营运进行有效的监督检查。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2013年11月20日，“湘岳阳货0521”货船于17:00至18:20期间停泊在湘阴县芦林潭蛇口子水域鑫河2号挖沙船受载2300T黄砂后，陈小雄驾船退档，于18:20低速从芦林潭蛇口子水域驶出，沿湘江航道以10.9Km/h的速度下行前往岳阳港，行至湘阴县虞公庙水域时尾随在“湘岳阳货1351”（行驶速度约15Km/h左右）之后，两船前后相隔300m左右。

“湘岳阳货1516”货船于17:00至19:00期间停泊在湘阴县荷叶湖水域三湘三号挖沙船处受载2200T砾石后，崔文兵驾船退档，19:00左右从荷叶湖水域驶出，沿湘江航道上行前往长沙港(因驾驶员在事故中死亡,无法准确确定货船行驶速度,但经旁证材料证明,货船行驶速度在10Km/h左右)。19:38行至湘阴县虞公庙水域时与下行的“湘岳阳货1351”货船对驶相遇，经过高频统一会船意图，闪绿灯互以右舷通过（此时，“湘岳阳货1516”货船离右岸约40-50m，两船横距约15m左右）。

当“湘岳阳货1516”货船船首驶过“湘岳阳货1351”货船船尾时，“湘岳阳货1516”货船驾驶员崔文兵在对周围水域环境估计不足的情况下打右舵，闪红灯，在“湘岳阳货0521”货船前面横越，“湘平江货0521”的驾驶员陈小雄见此情况，随即打右舵闪红灯避让。在“湘岳阳货1351”与“湘岳阳货1516”两船让清后，崔文兵才完全看清与湘平江货0521的紧迫局面，马上改左舵并闪绿灯，“湘平江货0521”见此情景立闪绿灯、拉到车、打左舵，因两船相距太近于19:40发生挤压碰撞，引起船上砂石位移，导致“湘岳阳货1516”货船向右舷翻沉。碰撞过程中，“湘岳阳货1516”货船轮机员汤长庚在碰撞过程中爬上了“湘平江货0521”货船的皮带架。“湘平江货0521”货船在挤压碰撞过程中船首皮带架断落、船舶穿孔（6.0m×2.0m）进水、砂石位移，于20:40左右向右舷翻沉。

（二）事故救援情况

事故发生后，“湘平江货0521”货船上船员立即向湘阴县地方海事处进行了电话报警，同时将船上人员分两批乘救生艇送上岸。水域下游赶过来的工程船立即参与救援，搜救落水人员，救上了在“湘岳阳货1516”货船底板上的船舶管事周立新。

11月20日19:50左右，湘阴县地方海事处接到报警，立即启动应急预案组织施救，同时向湘阴县人民政府、岳阳市地方海事局报告事故情况。市地方海事局接到事故报警后，局长刘岳华率副局长李中汉及安全科相关人员，湘阴县委书记、县长等党政主要领导率领安监、交通、公安、消防、卫生等部门第一时间赶到现场，成立了事故现场救援指挥部，全力组织开展救援。23:00左右，湖南省地方海事局刘仁煦副局长，岳阳市交通局、安监局的领导赶到现场参与指挥救援。

事故发生后，岳阳市委卿渐伟书记、市政府盛荣华市长、向伟雄副市长分别批示“要全力搜救落水人员，救治受伤人员，切实做好善后处理工作，查明事故原因和责任，严格依法依规处理。”11月21日11：00，向伟雄副市长在湘阴县事故现场召开市直相关单位、湘阴县人民政府负责人会议，通报情况，研究部署事故善后处理工作，要求各县市区、相关单位以此事故为鉴，采取有效措施，全面排查水上交通事故隐患，防止再次发生事故。11月22日湘岳阳货1516被打捞出水，直接损失约100万元。11月24日湘平江货0521被打捞出水，直接损失约100万元。

（三）事故善后处理情况

事故造成“湘岳阳货1516”船员李冬秋、陈国凯、李功良、曹春元、崔文兵5人死亡。事故发生后，湘阴县人民政府迅速开展事故善后工作，由县长牵头，成立“一对一”专门工作组，分别与遇难者家属达成了代行赔偿协议，及时支付赔偿金，妥善安葬遇难者，事故造成直接经济损失506万余元。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因分析

1、“湘岳阳货1516”货船驾驶员崔文兵违规驾驶。在配员不足和AIS设备未开启的情况下，违规开航。在与“湘岳阳货1351”货船未完全让清驶过时，未保持正规了望，盲目打右舵强行横越，妨碍下水船的正常航行；与“湘平江货0521”货船对驶相遇时，未表明正确的航行意图，未采取安全航速行驶，临时改变避让意图，临危处置不当，是碰撞事故发生的主要原因。

2、“湘平江货0521”货船驾驶员陈小雄违规驾驶。在配员不足和AIS设备未开启的情况下，违规开航。在“湘岳阳货1516”货船强行横越形成对驶相遇前，没有及时警示、主动表明会船意图、未采取安全航速；遇碰撞危险时，没有采取双倒车的有效避让措施，临危处置不当，是碰撞事故发生的次要原因。

（二）事故间接原因分析

1、“湘岳阳货1516”货船经营人易新明、蔡辉、张运良、周立新等4人合伙承租该船后，没有正确履行安全生产主体责任。一是没有办理《船舶营运证书》、《水路运输许可证》等证件，非法从事水上船舶营运；二是没有依据《内河交通安全管理条例》第10条和《安全生产法》第4、17条的规定，制定安全生产制度和安全生产岗位责任制，配备合格的船员；三是未对所聘请的工作人员进行岗前培训和组织应急逃生演习，对事故的发生负主要责任。

2、岳阳市华胜水运有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理不力。一是未对公司所属“湘平江货0521”货船开展经常性安全生产检查，未严格督促该船执行安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现和制止该船在配员不足和AIS设备未开启的情况下违规开航。二是未认真落实安全教育培训制度，未对“湘平江货0521”货船船员进行岗前培训，未组织船舶应急演练。三是未及时掌握船舶航行动态和实时配员情况，未严格督促船员持有效的船员服务薄，未严格督促“湘平江货0521”货船配备合格的船员。

3、湘阴县地方海事处安全监管履职不到位。一是对辖区运输船舶没有实施有效的全面的监管，没有及时发现事故船舶配员不足的问题；二是没有督促运输船舶及时开启AIS设备；三是未督促运输船舶及时办理进出港签证手续，对事故发生负有主要监管责任。

4、湘阴县港口航务管理所对非法营运监管不到位。11月份以来，该船在荷叶湖装砂，营运了3个航次，湘阴县港口航务管理所没有对该船进行检查，事发当天也未对该船非法营运进行有效的监督检查，对事故发生负有监管责任。

（三）事故性质和责任的认定

1、事故性质：经调查认定，此次事故为较大水上交通责任事故。

2、事故责任：经岳阳市地方海事部门责任认定并报省地方海事局备案，“湘岳阳货1516”货船驾驶员崔文兵违规驾驶,负事故主要责任，“湘平江货0521”货船驾驶员陈小雄违规驾驶负事故次要责任。

四、事故责任分析和责任人（单位）的处理意见

（一）建议免于责任追究的人员

1、崔文兵,“湘岳阳货1516”货船驾驶员,在配员不足和AIS设备未开启的情况下，违规驾驶，导致发生较大水上交通事故，对事故发生负直接责任,鉴于其死亡，免于责任追究。

（二）建议移送司法机关依法追究刑事责任的人员

1、易新明,“湘岳阳货1516”货船实际经营人之一,合伙承租该船后，没有正确履行安全生产主体责任。一是没有办理《船舶营运证书》、《水路运输许可证》等证件，非法从事水上船舶营运；二是没有依据《内河交通安全管理条例》第10条和《安全生产法》第4、17条的规定，制定安全生产制度和安全生产岗位责任制，配备合格的船员；三是未对所聘请的工作人员进行岗前培训和组织应急逃生演习，对事故的发生负主要责任,涉嫌安全生产事故重大责任罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2、蔡辉,“湘岳阳货1516”货船实际经营人之一,合伙承租该船后，没有正确履行安全生产主体责任。一是没有办理《船舶营运证书》、《水路运输许可证》等证件，非法从事水上船舶营运；二是没有依据《内河交通安全管理条例》第10条和《安全生产法》第4、17条的规定，制定安全生产制度和安全生产岗位责任制，配备合格的船员；三是未对所聘请的工作人员进行岗前培训和组织应急逃生演习，对事故的发生负主要责任,涉嫌安全生产事故重大责任罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

3、张运良,“湘岳阳货1516”货船实际经营人之一,合伙承租该船后，没有正确履行安全生产主体责任。一是没有办理《船舶营运证书》、《水路运输许可证》等证件，非法从事水上船舶营运；二是没有依据《内河交通安全管理条例》第10条和《安全生产法》第4、17条的规定，制定安全生产制度和安全生产岗位责任制，配备合格的船员；三是未对所聘请的工作人员进行岗前培训和组织应急逃生演习，对事故的发生负主要责任,涉嫌安全生产事故重大责任罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

4、周立新,“湘岳阳货1516”货船实际经营人之一,合伙承租该船后，没有正确履行安全生产主体责任。一是没有办理《船舶营运证书》、《水路运输许可证》等证件，非法从事水上船舶营运；二是没有依据《内河交通安全管理条例》第10条和《安全生产法》第4、17条的规定，制定安全生产制度和安全生产岗位责任制，配备合格的船员；三是未对所聘请的工作人员进行岗前培训和组织应急逃生演习，对事故的发生负主要责任,涉嫌安全生产事故重大责任罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处分的人员

1、熊和平，湘阴县地方海事处主任科员，分管水上交通安全。事发当日，没有及时、有效地组织对运砂船舶的安全监管和违法行为的打击，监管不力，负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理局第11号令）第8条第5款的规定，建议给予行政记大过处分。

2、易细水，湘阴县地方海事处主任。事发当日，部署事发水域安全监管工作不到位，没有督促相关人员及时发现、制止、处理运砂船舶未达到安全航行条件开航等问题，监管不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理局第11号令）第8条第5款的规定，建议给予行政记过处分。

3、王伟，湘阴县港口航务管理所稽查队长，负责规费、营运证的稽查工作。事发当日，对事故船舶的非法营运行为没有及时、有效地组织监管和打击，监管不力，负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理局第11号令）第8条第5款的规定，建议给予行政记大过处分。

4、贺德文，湘阴县港口航务所副所长，负责行政执法工作，分管新化沟站。事发当日，对事故船舶非法营运行为没有及时、有效地组织监管和打击，监管不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理局第11号令）第8条第5款的规定，建议给予行政记过处分。

（四）建议给予行政处罚的单位和个人

1、湘平江货0521当班驾驶员陈小雄，在配员不足和AIS设备未开启的情况下，违规开航。在“湘岳阳货1516”货船强行横越形成对驶相遇前，没有及时警示、主动表明会船意图、未采取安全航速；遇碰撞危险时，没有采取双倒车的有效避让措施，临危处置不当，对此次事故负次要责任，建议由岳阳市地方海事部门依法对其实施暂扣《船员适任证书》6个月的行政处罚。

2、岳阳市华胜水运有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理不力。一是未对公司所属“湘平江货0521”货船开展经常性安全生产检查，未严格督促该船执行安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现和制止该船在配员不足和AIS设备未开启的情况下违规开航。二是未认真落实安全教育培训制度，未对“湘平江货0521”货船船员进行岗前培训，未组织船舶应急演练。三是未及时掌握船舶航行动态和实时配员情况，未严格督促船员持有效的船员服务薄，未严格督促“湘平江货0521”货船配备合格的船员。岳阳市华胜水运有限公司对湘阴县“11.20”事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条的规定，建议由岳阳市安全生产监督部门依法给予其罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

为有效防范和坚决遏制类似事故的发生，提出如下整改措施和建议：

（一）湘阴县人民政府要加大“打非治违”的力度。

一要把水上交通安全作为“打非治违”的重点领域，认真研究水上交通安全的监管体制，切实落实安监、交通、海事、水务、国土、渔政、公安等职能部门对水上交通安全的监管责任。加大水上交通安全监管工作的投入，合理配置水上交通安全监管机构和人员，保障安全监管经费，配备必要的安全装备。二要加大水上交通安全生产的宣传力度，引导从业人员和社会公众提高安全意识，自觉遵守有关安全生产的法律、法规。三要建立水上交通安全监管的联合执法队伍，认真开展“打非治违”专项行动，对违法超量开采、违规配载、无证驾驶、无证航行、超载运输、非法载客等违法行为进行严厉打击，依法取缔非法营运，确保水上交通安全形势明显好转。

（二）岳阳市华胜水运公司要认真落实企业安全生产主体责任。一要认真组织制定安全生产责任制度，全面落实安全生产责任制，切实解决安全生产管理中所有权与经营权分离的问题。 二要认真履行安全生产职责。三要切实加强安全生产管理，建立船舶安全隐患排查整改制度，认真落实“打非治违”专项行动的各项要求，及时消除安全隐患。四要加强安全宣传，认真组织安全教育培训，提高船员安全意识和安全技能。五要认真组织船舶进行安全应急演练，提高应急救援能力和水平。六要加强对船舶的安全管理，及时纠正船舶的违法违规行为，确保船舶适航船员适任。

（三）岳阳市地方海事局和湘阴县地方海事处要加强水上交通安全监管。一要抓好源头工作，加强水上交通安全基础建设。从船舶船员管理源头入手，让船舶适航、船员适任，船舶资质齐全、标识清晰，船员持证上岗、安全从业。二要加强船员的培训，增强船员的安全技能和安全意识，尤其要加强对AIS使用、高频通话、卫星导航、雷达的使用技能上的培训。三要加快AIS系统 的建设，更好的服务于水上交通安全运输。四要严格执法。加强联合执法力度，重拳打击运砂船舶违法运输的行为，在市县人民政府的支持下，联合长江海事、公安、水务等部门实施全天候的安全执法检查，严查重处违法运砂船，加强对采挖船和签单员的监管，建立综合水上交通安全治理体系，确保水上交通安全。

（四）湘阴县港口航务管理所要加强水上交通安全监管。一是要建立健全船舶检查的制度和台账，加强对辖区内船舶的营运证的检查，做好现场检查记录。二是加大“打非治违”的力度，对辖区内的船舶非法营运依法从严给予行政处罚。三是明确现场执法队伍职责，落实现场执法人员，合理安排部署监督检查。