2022年4月21日下午，某某建筑工程（集团）有限公司在湘潭经开区的富瑶天下·北华郡项目3#栋地下室消防泵房2号集水井发生一起淹溺事故,事故造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2022年4月25日组成由市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会、湘潭经开区管委会为成员单位的事故调查组，邀请市人民检察院派员进行立案监督（调查组成员名单见附件1），同时报告市纪委监委。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。

一、事故有关情况

（一）项目有关情况

湘潭经开区富瑶天下·北华郡1#、2#、3#、4#栋及地下室项目位于湘潭经开区开源路以南，潭州大道以西，学府路以北。本项目工程地下1层、地上33层，总建筑面积63735㎡，其中地下室建筑面积为9040平方米，地上建筑面积54695平方米，建筑结构形式为现浇钢筋混凝土框架剪力墙结构,建筑高度99.8米。施工许可证编号为430303201807130101。2019年因资金链断裂全面停工，原发证机关于2020年9月25日重新核验施工许可证。

该项目建设单位为湘潭九华某某房地产开发有限公司（以下简称“某某开发公司”）；施工总包单位为某某建筑工程（集团）有限公司（以下简称“某某建筑公司”）； 监理单位为湖南省某某工程项目管理咨询有限公司（以下简称“某某咨询公司”）；劳务单位为湖南某某信息科技有限公司（以下简称“某某信息公司”）。

（二）相关单位情况

1.某某开发公司概况

（1）某某开发公司基本情况

某某开发公司成立于2007年11月5日，为有限责任公司，法定代表人李某，经营范围为房地产的开发与经营、项目投资等。

（2）安全生产管理情况

2020年3月，某某开发公司因经营不善向湘潭市中级人民法院申请破产，市中级人民法院于2020年5月20日（民事决定书（2020）湘03破1-1号）指定湖南某某律师事务所为某某开发公司管理人。2020年9月恢复施工时，某某开发公司管理人聘请工业与民用建筑工程师龙某为项目负责人，全面负责项目施工现场管理，控制项目质量、安全、文明施工、工程进度等；同时聘请工程师吴某林为现场负责人，协助龙某开展项目现场的日常施工管理工作。

（3）相关合同签订情况

①总包合同签订情况

2018年7月6日，某某开发公司与某某建筑公司于签订富瑶天下·北华郡项目总承包施工合同，合同约定工期、安全文明施工、质量、承包方式等内容。在合同内明确安全文明管理。

②监理合同签订情况

2020年8月13日，某某开发公司管理人与某某咨询公司签订富瑶天下·北华郡项目建设工程监理合同，明确监理工期，监理范围：施工安全、工程质量、工程进度、成本控制、合同管理、资料管理等方面继续实质性过程监理等具体内容。在合同内明确安全文明管理。

2.某某咨询公司概况

（1）某某咨询公司基本情况

某某咨询公司成立于1992 年10月6日，为有限责任公司（自然人投资或控股），法人代表为李某萌。经营范围为工程监理服务、工程建设招标代理服务、工程造价专业咨询服务、工程技术咨询服务、桩基检测服务、市政设施施工工程施工图设计文件审查；房屋建筑工程施工图设计文件审查、工程勘察、建筑工程设计、建设工程检测、互联网信息技术咨询、企业形象策划服务、政府采购代理、（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用监理甲级等资质。

2.安全生产管理情况

2020年9月8日，某某咨询公司成立富瑶天下·北华郡项目监理部（以下简称“某某咨询公司监理部”），公司任命袁某兴为项目监理部总监理工程师，周某迅为专业监理工程师，冯某轩与颜凤金为监理员。项目监理部依据监理合同和规范及有关技术要求，在开工前编制了监理工作的指导性文件《监理规划》及《监理实施细则》等制度。

3.某某建筑公司概况

（1）某某建筑公司基本情况

某某建筑公司成立于1998年8月31日，为其他有限责任公司，法定代表人张某辉，经营范围为建筑工程施工、市政公用工程施工、建筑装修装饰工程、工程监理服务、建筑工程机械与设备经营租赁等。公司具有建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包贰级。

（2）安全生产管理情况

某某建筑公司法定代表人张某辉兼任董事长、总裁，董某见为总经理，主持公司全面工作。公司成立了安全生产委员会，张某辉任主任，董某见及副总经理文某涛、刘某华和风控部长曾某黎等人为成员。明确工程技术部（安全环保部）负责建筑安全、质量、现场文明施工的监督和管理工作。制定了《安全生产责任制》《安全风险分级和隐患排查双预防机制》《安全质量标准管理图集》《风险辨识清单》《安全操作规程》等制度。

2020年8月17日，为确保富瑶天下·北华郡项目部顺利复工，对项目部（以下简称“某某建筑公司项目部”）人员重新任命，书面任命彭某飞为项目经理、李某一为技术负责人、许某龙为施工员、徐某仁为安全员。同时口头任命李某二为生产经理、周某仁为劳务现场负责人、唐某运为杂工班组长。富瑶天下·北华郡项目制定了安全管理、安全检查及隐患排查、特种作业人员安全管理等制度。

（3）劳务用工情况

2021年4月26日，某某建筑公司与某某信息公司签订《易匠通专业用工&劳务服务企业级合作协议》，约定由某某建筑公司（甲方）在某某信息公司（乙方）提供的易匠通专业用工服务平台上找寻合适的专业用工服务者，并完成自身业务活动；某某信息公司委托某某建筑公司对作业人员开展职业技能培训；某某信息公司按约定收取服务费。2022年5月20日，某某建筑公司、某某信息公司联合出具《关于富瑶天下项目的说明》，补充说明某某建筑公司、某某信息公司实际履行的业务范围及安全生产责任。

4.某某信息公司概况

（1）某某信息公司基本情况

某某信息公司成立于2021年4月16日，为有限责任公司，法定代表人石某。经营范围为信息技术咨询服务、劳务服务（不含劳务派遣）、人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）、工程技术服务、建筑劳务分包（不含许可类信息咨询服务）。

2. 安全管理情况

某某信息公司成立了安全生产领导小组，公司总经理宋某为组长，副总经理张某田为副组长，劳资管理部部长刘某明、安全管理部部长聂某、技术质量部部长柳某林等部门负责人为安全生产领导小组成员。安全领导小组办公室设在安全管理部，由聂某兼任办公室主任。公司为安全生产建立了《安全生产会议制度》《安全生产教育培训制度》《安全生产检查制度》《安全生产奖惩和责任追究制度》《应急救援管理制度》等制度。

2021年8月1日，某某信息公司与谷某和签订《建筑工地用工合同》，约定安排谷某和在富饶天下·北华郡工程中从事杂工工作，并开展了三级安全教育培训。

（三）现场勘查情况

事发现场为富瑶天下·北华郡项目3#栋地下室消防泵房2号集水井。集水井长约1.8米、宽1.2米、深约1.62米，事发前因连日下雨导致雨水倒灌3#栋地下室消防泵房2号集水井，事发后经测量2号集水井水深（含地面积水）约1.65米。

（四）项目实施情况

经调查，2021年10月10日，富瑶天下·北华郡项目进入扫尾阶段。某某开发公司管理人因资金出现问题，某某建筑公司、某某咨询公司将富瑶天下·北华郡项目停工并撤离关键岗位人员，某某开发公司管理人未向住建部门申请办理中止施工安全监督手续。停工期间拆除了塔吊等设备，全面消除了重大安全隐患并具备了办理终止监督手续条件，某某开发公司管理人、某某咨询公司于2022年2月21日同意某某建筑公司提出终止施工安全监督的申请，但该申请书因春节及疫情原因，未向住建部门报批办理终止监督的相关手续。

2022年4月8日，某某开发公司管理人向某某建筑公司提交复工联系函，同时吴某林电话通知某某咨询公司监理部总监理工程师袁某兴准备进场复工。2022年4月10日上午10时左右，某某建筑公司富瑶天下·北华郡项目经理彭某飞组织李某二、石某康、徐某仁、周某仁、唐某运等人在项目部召开会议，安排复工前的相关事宜。要求周某仁组织唐某运带领杂工班组劳务人员恢复地下室照明、地下室抽排水、穿墙螺杆防锈、卫生清理等工作。徐某仁于当日下午14时左右组织对唐某运进行安全技术交底，但未对杂工班组谷某和进行安全技术交底。2022年4月10日15时左右，唐某运安排杂工班组作业人员谷某和先把地下室止水螺杆伸出来的部分锯成与墙面齐平，再刷防锈漆，最后刷墙面腻子粉。谷某和领取工作任务后自行安排作业内容。4月11日上午10时左右，李某二组织徐某仁、石某康等人对北华郡项目地下室抽排水、临时用电及照明、临边洞口防护、地面卫生清理等进行了全面的检查，发现地下室部分集水井（含3#栋2号集水井）被灌满雨水，覆盖在集水井上的模板未进行固定，未将发现的相关安全问题整改到位就组织复工前的相关作业。

二、事故发生经过及相关情况

（一）事故发生经过

2022年4月21日13时左右，谷某和独自前往3#栋地下室消防泵房2号集水井位置进行止水螺杆防锈作业。当天14时左右，周某仁拨打谷某和电话准备安排谷某和粉刷墙壁，但谷某和电话一直显示无法接通。周某仁于15时左右到地下室寻找谷某和未果，立即要求唐某运联系谷某和家属，唐某运于18时左右拨打谷某（谷某和儿子）电话，谷某称谷某和未回家，并立即赶到工地与唐某运一起寻找谷某和。19时20分左右，谷某在富瑶天下·北华郡项目3#栋地下室消防泵房2号集水井处发现了一顶漂浮在水面的安全帽，随即下集水井打捞，最终在2号集水井发现谷某和并将其移至地面，初步确认谷某和已经死亡。

（二）应急救援及善后处置情况

谷某于19时20分左右拨打110报警电话，唐某运立即向项目经理彭某飞报告。彭某飞于19时22分拨打120急救电话。19时38分，中心医院医务人员到达事故现场，确认谷某和死亡。

2022年4月21日晚，某某建筑公司会同某某劳务公司积极与谷某和家属进行协商并达成协议，至此善后工作结束。

（三）事故报告情况

2022年4月21日19时20分左右，谷某拨打110报警电话，市公安局110指挥中心立即指派九华公安分局刑事技术民警及和平派出所值班民警赶到现场开展调查。同时，市公安局110指挥中心于19时45分向市应急指挥中心报告事故情况，市应急指挥中心立即指派市应急管理局调查评估和统计科、经开区应急管理局前往事故现场核查，同时通报住建部门。

19时22分左右，彭某飞拨打120急救电话后立即向某某建筑公司总经理董某见汇报事故情况。19时30分左右董某见向某某建筑公司法定代表人张某辉汇报事故情况。

20时左右，应急管理部门、住建部门工作人员赶到事故现场。

三、相关部门履职情况

湘潭市建设工程质量安全监督站经开区监督组按照《工程质量监督工作导则》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等规范标准对该项目进行监督及相关服务工作。一是对项目制定了监督计划和方案并开展了相关工作；二是按照要求对项目开展了每月不少于一次的监督检查，主要抽查了项目各方责任主体质量安全行为、工程实体质量、施工安全生产、文明施工等工作。

四、事故原因分析

（一）直接原因

安全防护不到位。富瑶天下·北华郡项目3#栋地下室消防泵房2号集水井未按相关规定固定盖板，谷某和在作业过程中不慎坠入2号集水井并淹溺身亡。

（二）间接原因

1.某某建筑公司履行安全生产主体责任存在的问题

（1）生产安全事故隐患排查治理不到位。一是某某建筑公司项目部管理人员组织复工前的相关作业时开展了安全检查，检查中发现地下室消防泵集水井防护盖板未固定的安全隐患。施工员督促劳务作业人员尽快整改，同时将安全隐患及整改情况报告生产经理，但均未确保隐患整改到位后，再开展相关作业。二是某某建筑公司未督促富瑶天下·北华郡项目部采取有效措施及时整改事故隐患。

（2）安全交底不到位。2022年4月10日下午，富瑶天下·北华郡项目部安全员组织杂工班组长等人进行安全交底。但安全员及杂工班组长均未对谷某和进行安全技术交底。未确保谷某和熟知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（3）安全教育培训不到位。某某建筑公司未依据公司安全教育培训制度组织对富瑶天下·北华郡项目杂工班组作业人员开展安全教育培训，未确保杂工班组具备必要的安全生产知识。

（4）安全生产责任制度不健全。某某建筑公司项目部未建立全员安全责任制，未明确项目部劳务管理人员及作业人员的岗位责任范围和考核标准等内容，未保证全员安全生产责任制的落实。

（三）调查中发现的其他问题

1.某某咨询公司履行监理安全主体责任存在的问题。

2021年10月10日，某某建筑公司因建设单位资金问题而将富瑶天下·北华郡项目停工并撤离关键岗位人员，某某咨询公司监理部未下达工程暂停令就将监理部关键岗位人员撤走。2022年4月8日，某某开发公司管理人现场负责人吴某林电话通知某某咨询公司监理部总监理工程师袁某兴准备进场复工，建设咨询公司监理部未及时派员到岗履职。

2.某某开发公司管理人履行安全生产主体责任存在的问题。

2021年10月10日，某某建筑公司、某某咨询公司因建设单位资金问题而将富瑶天下·北华郡项目停工并撤离关键岗位人员，某某开发公司管理人未及时通知某某咨询公司监理部下达工程暂停令。2022年4月8日电话通知某某咨询公司监理部准备复工时，未及时督促某某咨询公司监理部关键岗位人员到岗履职。

（四）性质认定

事故调查组认定，湘潭经开区富瑶天下·北华郡项目“4·21”淹溺事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）建议追究责任的人员

1.唐某运，男，某某建筑公司项目部劳务杂工班组长。未确保消防泵集水井防护到位后再组织相关作业，未对杂工作业人员谷某和进行安全交底。对该起事故应负主要责任，建议某某建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

2.周某仁，男，某某建筑公司项目部劳务现场负责人。未确保消防泵集水井防护到位后再组织相关作业。对该起事故应负主要责任，建议某某建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

3.徐某仁，男，某某建筑公司项目部安全员。未组织某某建筑公司项目部劳务作业人员进行安全教育培训，未对谷某和进行安全交底，发现消防泵集水井防护不到位的安全问题未及时督促整改。对该起事故应负重要责任，建议某某建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

4.李某二，男，某某建筑公司项目部生产经理。发现消防泵集水井防护不到位的安全问题未及时督促整改，对该起事故应负主要领导责任，建议某某公司根据公司有关规定对其进行处理。

5.彭某飞，男，某某建筑公司项目部项目经理，具有二级建造师注册证书、安全生产考核合格证书资质。未按照公司相关制度组织对某某建筑公司项目部劳务作业人员开展安全教育培训，发现消防泵集水井防护不到位的安全问题未及时督促整改。对该起事故应负主要领导责任，建议某某建筑公司根据公司有关规定对其进行处理，同时建议湘潭市住房和城乡建设局依程序处理。

6.赵某龙，男，某某建筑公司工程技术部（安全环保部）专职安全员，具有安全生产考核合格证书资质。对某某建筑公司项目部开展经常性安全检查时，未发现消防泵集水井防护不到位的安全问题并及时督促整改，未及时发现某某建筑公司项目部未对作业人员进行安全交底。对该起事故应负主要领导责任，建议某某建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

7.王某群，男，某某建筑公司工程技术部（安全环保部）副部长，具有安全生产考核合格证书资质。代表公司对所属项目进行安全、质量检查时，未及时发现某某建筑公司项目部未完善劳务人员的安全生产责任制、未按公司相关规定对劳务作业人员开展安全教育培训。对该起事故应负重要领导责任，建议某某建筑公司根据公司有关规定对其进行处理。

8.袁某兴，男，某某咨询公司监理部总监理工程师。未下达工程暂停令就撤离监理部关键岗位人员，接到复工电话后未及时组织监理部关键岗位人员到岗履职。对该起事故应负重要领导责任，建议某某咨询公司根据公司有关规定对其进行处理。

9.龙某，男，某某开发公司管理人项目负责人。未及时通知某某咨询公司监理部下达工程暂停令。对该起事故应负重要领导责任，建议湖南某某律师事务所根据有关规定对其进行处理。

10.吴某林，男，某某开发公司管理人现场负责人。未及时督促某某咨询公司监理部关键岗位人员到岗履职。对该起事故应负重要领导责任，建议湖南某某律师事务所根据有关规定对其进行处理。

（二）建议依法给予行政处罚的单位和人员

1.某某建筑公司落实生产安全事故隐患排查治理不到位，未按照规定对作业人员进行交底，对项目部劳务人员安全生产教育和培训不到位，未健全项目部劳务人员安全生产责任制。系该起事故的责任单位，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

2.董某见，男，某某建筑公司总经理，具有建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，负责公司全面工作。建立健全并落实本单位全员安全生产责任制不到位，实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，落实隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对该起事故负主要负责人责任，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）某某建筑公司要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故。

一是要健全并落实安全风险分级管控生产安全事故隐患排查治理制度。项目部组织具体施工作业前，要充分对作业现场存在的安全风险进行辨识，针对辨识出来的安全风险进行分级并采取相应的管控措施；某某建筑公司及项目部各级安全生产管理人员要采取有效措施及时发现并消除人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷等各类生产安全事故隐患。

二是要落实安全技术交底制度。组织作业人员进行作业前，要及时将作业场所存在的安全风险、所采取的管控措施、保证作业安全的技术措施等内容以书面交底形式交底给作业人员，同时督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

三是要进一步加强安全教育培训。按照本单位制定的安全教育培训制度和培训计划，结合各个岗位特点，科学、合理安排教育和培训工作，确保作业人员熟知岗位职责、操作规程及安全技术措施，并让作业人员充分认识作业中的危险因素和掌握生产安全事故的发生规律。

四是要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。要明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，加强监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。同时要加强安全生产管理，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。

（二）某某咨询公司要全面落实监理安全主体责任。

一是要严格审查施工单位的安全生产保证体系，确保施工单位安全生产规章制度健全，各岗位人员均有安全生产责任制，各作业项目均有安全操作规程。同时监督施工单位安全生产保证体系的运行，及时排查施工单位的各类生产安全事故隐患，并采取有效措施监督施工单位消除隐患。

二是要积极履行监理安全主体责任。对因故停工且施工单位暂时离场的情况下，监理部关键岗位人员暂时离场前，应主动对接建设单位并下达工程暂停令才能暂时撤离监理部关键岗位人员，接到建设单位通知复工应及时派员到岗履职；及时审查复工的有关材料，符合要求的由总监理工程师签署审查意见，并报建设单位批准后签发工程复工令。

（三）某某开发公司管理人要严格落实安全生产统一协调责任

建设单位要积极筹措资金，确保正常的生产经营活动，确因故需要暂时停工，及时督促监理部下达工程暂停令。当暂停施工原因消失、具备复工条件时，应及时督促施工单位落实各项安全生产制度和监理部关键岗位人员到岗履职。

（四）湘潭市建设工程质量安全监督站要全面落实安全生产监督管理职责

一是要按照《工程质量监督工作导则》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等规范标准开展监督检查工作，加强对施工单位安全生产责任制、施工组织设计及专项施工方案、安全技术交底、安全检查、安全教育、应急救援等项目的检查和评定。

二是要结合辖区在管项目实际情况，特别是针对停工续建的特殊项目，进一步加强对建设、施工、监理等各参建单位的监督管理，督促各参建单位严格落实安全生产各项措施，利用科技信息化加强人员管理和施工现场管控，提高施工现场安全防护标准。