2017年5月24日10时40分左右，新兴重工湖北3611机械有限公司在襄阳市鱼梁州汉江北支航道南岸河堤上（小清河入江口对岸东段3km处）进行消防远程供水系统装备演示时。发生一起淹溺事故，造成一人死亡，直接经济损失109.36万。

根据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规的规定，襄阳市人民政府依法成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关部门负责同志参加的新兴重工湖北3611机械有限公司“5.24”淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘察，调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处理、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

新兴重工湖北3611机械有限公司（以下简称3611公司）始建于1968年，原隶属于总后军需生产管理部，2008年有工厂制整体改为公司制，现隶属于新兴际华集团有限公司，该公司位于襄阳市人民西路168号，工商营业执照统一社会信用代码为91420600685633555N，企业法定代表人邓先义，公司注册资本3亿元，公司经营范围：油料器材，应急供排水装备，汽车零部件铸造和制造；矿产资源开发；货物进出口；汽车、工程机械，发动机，五金工具，金属材料，化工产品，消防车销售；小型机械设备制造；消防器材生产与销售。该公司拥有铝镁合金产品全流程工艺设计与模具制造能力，是新兴际华集团国家级应急救援产业设在中部地区的研发生产基地，产品广泛应用于国防、公安、冶金、能源、化工、食品和环卫等众多领域，现有武汉、襄阳两个生产基地。

该公司是国家级高新技术企业，拥有省级企业技术中心，先后荣获国家科技进步二等奖三项，军队科技进步一等奖一项、二等奖一项、三等奖一项，全军后勤重大科技奖二项，湖北省科技进步奖一项。先后通过了ISO14001环境管理体系认证、ISO9001和TS16949质量管理体系认证、ISO18001职业健康安全管理体系认证，公司副总经理姚启义取得安全生产主要负责人资格证书，设备动力部部长度海涛，安全员常华森分别取得安全管理人员资格证书。2016年2月23日，山东省济南市公安消防支队与3611公司签订了一份采购1套6KM远程供水系统装备合同，合同总金额1830万元，约定合同生效后360天内交货。

（二）远程供水系统演示场地选择情况

3611公司根据采购合同约定在远程供水系统装备交货时，客户先到厂家验收合格后再到客户指定地点演示验收，3611公司向济南市公安消防支队交货的是6KM远程供水系统装备，济南市公安消防支队验收人员要求在实地展开3KM供水线路，全面测试一下系统性能，由于3KM远程供水系统演示在厂区内无法展开，所以，3611公司将演示地点选择在鱼梁州汉江北支航道南岸河堤上（小清河入江口东段3KM处）。该段河堤堤高3.46米，堤顶路面宽6.33米，河堤坡比1:3，堤顶路面较窄，为沙石路面，常有车辆通行，堤边无护栏和树木。

（三）6KM远程供水系统装备组成情况

3611公司生产的6KM远程供水系统主要由2台泵浦消防车和3台水带敷设消防车组成。泵浦消防车是远程供水系统的重要组成部分，主要用于系统的吸水及管路加压，实现长距离输送。泵浦消防车主要有消防车底盘、上装大箱、KTA38-P1200加压发动机总成、DFSS350-614A加压泵、液压系统、液压软管卷盘总成、浮艇泵总成、托盘总成、随车吊总成、控制系统、随车器材等组成。其主要性能指标：管线通径Φ300mm,加压泵出口压力小于1.0MPa，出口流量大于26400L/min，系统供水流量单干线大于13200L/min，双干线大于26400L/min，供水距离大于或等于4000米。水带敷设消防车是远程供水系统的重要组成部分，主要用于远程供水系统水带的自动收发，实现长距离输送。水带敷设消防车主要由底盘、水带收卷机头、水带箱、清洗装置、水带等组成。其主要性能指标：水带通径Φ300mm，水带长度2000米，铺设速度小于45km/h,撤收速度小于2.5km/h。

本次远程供水系统实地演示作业是按照济南市公安消防支队要求，在实地展开3KM供水线路并吸水、出水，其演示系统组成由2台泵浦消防车和2台水带敷设消防车组成。

二、事故发生经过及救援情况

2017年5月24日6时45分，根据3611公司5月23日下午召开的远程供水系统实地演示工作会议安排，特种装备事业部班长陈松带领车间13名工人（姜华、谭志刚、薛正东、郭保华、付修斌、万少军、陈俊、潘耀波、徐飞、陈俊涛、朱非、郭明、詹运军）及济南市公安消防支队3名官兵，驾驶远程供水系统中的2台泵浦消防车和2台水带敷设消防车，由济南市公安消防支队小车开道，从公司出发，途径松鹤路，长虹路，人民路，丹江路，鱼梁州大桥，明珠路到达汉江北支航道南岸河堤（小清河入江口东段3KM处），7时40分左右车队到达演示地点。根据事先工作分工，参演人员开始对3KM远程供水系统进行展开作业。泵浦消防车的展开作业由姜华负责操作，另有2名工人和1名消防战士协助，他们先将浮艇泵放到河边后与吸水管连接，再将浮艇泵送入汉江水中，然后再到堤面将水带敷设车预留的水带连接到泵浦消防车的出水口。第一台水带浦设消防车由济南市公安消防支队1名战士操作，另有3名工人协助，从泵浦消防车处沿河堤堤顶路面向东敷设了2000米供水水带。第二台水带敷设消防车由谭志刚负责操作，另有3名工人协助，在连接第一台水带敷设消防车留下的水带接口后继续向前敷设了1000米供水水带，为了不影响堤顶路面车辆正常通行，水带敷设消防车在沿堤顶路面敷设水带时，随车的线路调整人员将水带移至路边1米左右，在线路末端出水口，由工人薛正东、万少军和陈俊3人接上了流量计，在流量计另一接口连接一段20米，直径300mm的水带，在20米水带末端接入一个三通分水器，分成3个直径150mm的出水口，在3个出水口又分别连接20米（直径150mm）的水带，在3条水带末端又分别接入三个四通分水器，变成12个直径80mm的出水口。远程供水系统展开完毕后，班长陈松带领万少军等5名工人对3000米供水线路的水带连接点进行了检查（供水水带每100米有一个连接头），检查完成后在末端出水口待命，9时40分左右，公司副总姚启义、谭成顶，特种设备部部长王浩，生产管理部部长赵朝刚等人分别到达演示现场（泵浦消防车取水口处），王浩向姜华询问泵浦消防车的展开情况，姜华说“全部准备到位”，大约9时50分左右他们就从取水口处乘车向出水口处巡查，10时左右到达出水口，王浩向陈松询问：“准备好了吗”，陈松说：“准备好了”，王浩说：“通知姜华开始演示”，陈松立即用电话通知姜华开始演示，姜华接到通知后先启动浮艇泵吸水，然后再启动加压泵，20分钟后出水口开始出水，大约出水10分钟左右，陈松发现流量计没有显示，就电话通知詹运军过来进行维修，考虑到距离较远，陈松就让薛正东开自己的私车去接他，詹运军在吸水口处接到电话后就沿河堤向出水口方向走，走到1.5km处遇到薛正东，薛正东告诉他先去取水口送工具，返回时接他一起走，薛正东到达吸水口放下工具后就往回走，在1km处发现有一段供水水带从堤上落入水中（大约1km左右）,继续往前走，沿途没发现詹运军。车到达出水口后，薛正东向王浩、陈松报告返回的路上没有看到詹运军，看见有一段水带滑落水中。10时50分左右一名在江边钓鱼的群众路过吸水口处对姜华等人说：“你们的水带把一个钓鱼的人卷入水中了，随后一台面包车也开过来，司机对他们说:“你们的水带把人卷到水里了”。现场工人潘耀波立即给出水口处的王浩打电话报告事故情况，随后两边的参试人员分别赶往出事地点，姚启义指挥达到现场人员赶紧下水救人，他们抬起水带，发现落水者头朝下，背朝上，头和腿都在水中，衣服缠绕在300mm的水带上，无法将人从水带上分开，赵朝刚从附近钓鱼群众那里借来一把小剪刀，将落水者的衣服剪开后将人抬到河堤边，此时救援人员发现落水者是本厂工人詹运军，他们先将其头朝下控水，然后陈松、武概对其进行胸压，王浩对其进行了人工呼吸，同时姚启义又安排其他工人对江边水带落水的地带进行巡查，查找是否有其他人员落水。随后水上公安派出所和“120”救护车赶到，医护人员对詹运军进行现场急救无效，经对其生命体征检查确认死亡。

2017年5月29日，3611公司与死者家属达成死亡赔偿协议，事故善后工作得到妥善处理。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

经调查认定，该起事故的直接原因是在远程供水系统演示中，供水线路水带加压充水后发生移位，导致水袋从堤边滑落将正在堤边行走的作业人员带入水中，造成溺水身亡。

（二）间接原因

1、未编制室外演示作业方案，3611公司在组织3KM远程供水系统室外实地演示作业前，没有编制演示作业方案（室外试验大纲），各小组都在凭经验操作，对演示作业中的各个环节存在的安全风险没有辨识，没有提出有针对性的安全防范措施。

2、演示场地选择不当，水带敷设不合安全要求。鱼梁州汉江北支航道南岸河堤（小清河入江口对岸河堤东段）堤高3.46米，堤顶路面宽6.33米，岸堤坡比1:3，堤顶路面较窄，常有车辆通行，堤边无护栏和树木，江边有群众钓鱼，堤顶路边放有摩托车、电动车，为了不影响堤顶路面车辆的正常通行，水带敷设消防车在沿堤顶路面敷设水带时，线路调整人员将水带移至堤顶路边1米左右，在水带加压充水后延伸移位时，极易造成水带沿堤边滑落。

3、演示现场安全防护措施不到位，演示作业人员在沿堤顶路面边缘1米左右敷设水带时，没有采取防止水带移位从堤边滑落的安全措施。

4、演示作业人员安全意识不高。电工詹运军在从取水口（泵浦消防车）到出水口检修流量计时，沿途从河堤堤顶路面外侧边缘（水带与堤边之间）行走，导致在水带移位滑落时将其带入水中。

（三）事故性质

经调查认定：3611公司远程供水系统演示“5.24”淹溺事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人和责任单位的处理建议

1、邓先义，男，中共党员，3611公司法定代表人，总经理。履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有领导责任，建议由市安监部门对其给予上一年年收入30%的罚款。

2、李连望，男，中共党员，3611公司副总经理，分管安全生产工作。履行安全生产管理职责不到位，对3611公司安全生产监督指导不力，对事故发生负有主要领导责任，建议由新兴际华集团有限公司按有关规定给予责任追究和经济处罚。

3、赵朝刚，男，中共党员，3611公司生产管理部部长，负责生产经营和安全管理。负责组织远程供水系统演示作业，对远程供水系统室外演示作业未编制方案，演示场地选择不当，水带敷设不符合安全要求，现场安全防护措施不到位等安全问题失察，对事故发生负主要领导责任，建议由3611公司按有关管理规定给予责任追究，并给予经济处罚。

4、王浩，男，中共党员，3611公司特装事业部部长。负责组织远程供水系统演示作业，对远程供水系统室外演示作业未编制方案，演示场地选择不当，水带敷设不符合安全要求，现场防护措施不到位等安全问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议由3611公司按有关管理规定给予责任追究，并给予经济处罚。

5、度海涛，男，中共党员，3611公司设备动力部部长，负责公司安全生产管理。履行安全生产管理职责不到位，对远程供水系统室外演示作业督促指导不力，对事故发生负有领导责任，建议3611公司按有关管理规定，给予责任追究，并给予经济处罚。

6、3611公司对远程供水系统室外演示作业未编制方案，演示场地选择不当，水带敷设不符合安全要求，现场安全防护措施不到位，作业人员安全意识不高，未切实落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有责任，建议由市安监局依法对该公司给予行政罚款的处罚。

五、事故防范及整改措施建议

1、3611公司要认真吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，加大对从业人员的安全教育和技能培训，提高从业人员素质。

2、3611公司要加强特种装备室外演示作业现场的安全管理，完善安全作业规程（室外实验大纲）落实安全技术措施，加强作业现场管理，严格查处违章指挥，违规作业，违反劳动纪律的行为。

3、3611公司要加大隐患排查力度，提高安全风险（隐患）识别能力，增强员工安全防范意识，预防类似事故的再次发生。