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清华西路28号“8.1”一般生产安全事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年01月12日

2022年8月1日16时15分左右,在海淀区青龙桥街道圆明园公园如园北侧湖水中发生一起淹溺事故。北京京武物业管理有限公司(以下简称:京武管理公司)6名现场作业人员在湖水中拉网清捞水草过程中,虞**不慎没入水中发生淹溺。现场其他作业人员立即将其打捞上岸,并拨打120急救电话和报警电话。虞**经120急救人员现场抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中,是一起生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权,区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区园林绿化局、区文化旅游局等有关部门组成事故调查组,按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则,对事故展开调查处理,并邀请区纪委区监委参与事故调查。

一、事故基本情况

(一)合同签订情况

2022年4月13日,北京市海淀区圆明园管理处经公开招标,与京武管理公司签订了2022年圆明园水生态维护项目服务合同(长春园区),将项目区域内水生态系统的维护,水面保洁,水华应急以及水生植物及项目区周边杂草的打割、清捞、清运等工作,发包给京武管理公司承揽,合同期限为2022年4月13日至2023年4月12日,合同总价款约为187万元。事故发生时,虞**等6名作业人员所从事如园北侧湖水中拉网清捞水草作业,属于上述合同范畴。

(二)事故单位情况

京武管理公司为有限责任公司(自然人独资),成立日期是2016年2月29日,法定代表人魏**,注册资本1000万元。经营范围为:物业管理、酒店管理等。

(三)现场勘验情况

事故地点位于清华西路28号圆明园公园如园北侧湖中。圆明园公园分为圆明园、绮春园和长春园三部分,如园是长春园的一个景点,位于整个圆明园东侧。如园北侧的湖面与长春园整个湖面水系相连,该湖面大致为东西走向,南北宽约70米,事故发生地点距离岸东侧约20米。

二、事故经过及抢险救援情况

2022年8月1日,京武管理公司现场负责人艾**安排虞**等6人清捞圆明园如园北侧湖水中的水草等。14时左右,艾**站在湖南岸上指挥作业人员使用一张长约200米,高约0.5米的竖直网在湖水中清捞水草作业。6名未穿戴救生衣的现场作业人员分为2组,虞**和周**、朱**3人为一组,在湖北岸水中拉竖直网一端的绳索,另外3人一组在湖南岸水中拉竖直网另一端绳索,6人由西向东进行拉网清捞作业。16时15分左右,湖北岸拉网作业的虞**等3人在行至水深已经到胸口处时,在前面的周**和朱**2人告诉虞**回岸边开船拉网,但虞**坚持要游泳拉网到湖南岸,当周**再次回头看虞**时,湖面只有一顶草帽,周**立即呼喊其他作业人员将虞**打捞出水,并将其抬到岸边其实施心肺复苏,同时还拨打了120急救电话。120急救人员到场后,对虞**继续进行抢救,最终确认虞**死亡。事故造成直接经济损失约105万元。

死亡人员基本情况:

虞**,住址在河北省秦皇岛市。

经查,京武管理公司《相关人员职责证明》中确认虞**等6人属于岸边巡回打捞人员。该公司《安全操作规程》第六条规定:“岸边巡回打捞人员进行拉网作业时,最少三人一组,工作中必须穿戴救生衣和防水雨裤,拉网作业时水深达到1.2米时严禁拉网作业,需返回岸边呼叫水面巡回打捞人员开船进行拉网作业”。2022年4月15日,京武管理公司已向现场作业人员发放了救生衣、防水雨裤、雨靴和草帽,其中包括虞**等作业人员。

8月1日,由于天气炎热,虞**等6名现场作业人员在拉网作业时,只穿戴了草帽和雨靴,现场负责人艾**发现6名现场作业人员均未穿戴救生衣和防水雨裤进行拉网作业,并未制止现场作业人员的上述违规作业行为。

事故发生后,事故相关单位应急救援处置措施得当。区政府相关部门应急值守到位,应急响应迅速,信息报送渠道通畅,舆情得到了有效管控,善后工作开展迅速。

三、事故的原因和性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查,并查阅了有关资料,对事故涉及的相关人员进行了询问,查明了事故原因及性质。

(一)事故直接原因

虞**等6名现场作业人员安全意识淡薄,未穿戴救生衣便下水进行清捞作业,虞**在行至水深超过1.2米时,违规冒险游泳拉网作业,造成事故。

(二)事故间接原因

1.艾**作为京武管理公司水生态维护项目的现场负责人,疏于对现场作业人员安全监管,发现6名现场作业人员未按规定穿戴救生衣,违规进行拉网作业,未及时予以制止,引发事故。

2.京武管理公司作为圆明园公园长春园区域湖面保洁工作的组织者,在进行湖面水草清捞作业中,疏于对现场作业人员的教育和督促,致使6名现场作业人员在未穿戴救生衣的情况下,违规下水进行拉网作业,现场负责人未依法履行安全监管职责,最终酿成事故。

(三)事故的性质

鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,事故调查组认定,这是一起因违规作业、现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列个人和单位应当承担相应的责任,并提出如下处理建议:

(一)虞**等6名现场作业人员安全意识淡薄,未穿戴救生衣便下水进行清捞作业,虞**在行至水深超过1.2米时,违规冒险游泳拉网作业,其行为违反了京武管理公司《安全操作规程》第六条:“岸边疏于对现场作业人员教育和督促,巡回打捞人员进行拉网作业时,最少三人一组,工作中必须穿戴救生衣和防水雨裤,拉网作业时水深达到1.2米时严禁拉网作业,需返回岸边呼叫水面巡回打捞人员开船进行拉网作业”的规定。事故调查组据此认定虞**对事故的发生负有直接责任。鉴于虞**已在事故中死亡,故不再追究其相关责任。

(二)艾**作为京武管理公司水生态维护项目的现场负责人,疏于对现场作业人员安全监管,发现6名现场作业人员未按规定穿戴救生衣,违规进行拉网作业,未及时予以制止,未依法履行其安全监管职责,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项:“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行:制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程”的规定,事故调查组据此认定艾**对事故的发生负有直接管理责任,并建议公安机关依法对艾**立案侦查。

(三)京武管理公司作为圆明园公园长春园区域湖面保洁工作的组织者,在进行湖面水草清捞作业中,疏于对现场作业人员的教育和督促,致使6名现场作业人员在未穿戴救生衣的情况下,违规下水进行拉网作业,现场负责人未依法履行安全监管职责,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。事故调查组据此认定京武管理公司对事故发生负有管理责任。并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定,对京武管理公司处以三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。

五、防范措施

(一)事故调查组建议区应急管理局责成京武管理公司深刻吸取事故教训,依法加强对本单位从业人员的培训教育,督促拉网作业人员严格落实安全操作规程中穿戴救生衣等安全防护措施,现场管理人员依法履行安全生产职责,及时发现并制止拉网人员未穿戴救生衣违规冒险作业的行为,防止类似事故的再次发生。

(二)事故调查组建议区应急管理局责成北京市海淀区圆明园管理处深刻吸取事故教训,依法加强对外包水面作业项目的安全监管,督促水面作业单位的从业人员严格落实穿戴救生衣等安全防护措施,防止类似事故的再次发生。

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