2015年9月2日13：40分左右，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司在迁钢公司热轧作业部一热轧作业区侧压机到R1轧机之间渣沟从事氧化铁皮清理工作时，发生一起7人淹溺死亡的较大安全生产事故。两个多月来围绕“9.2” 较大淹溺事故处理工作，国家安监总局、河北省安监局、唐山北市安监局、迁安市委、市政府和事故调查组紧张忙碌的工作情景历历在目，大家的痛心、痛惜，让我感到深深的自责。在国家重大活动期间，发生一起严重有损首钢声誉的事故，让我们感到对不起各级政府给予我们的期望，也对不起首钢苦心营造和打造的全面深化改革的良好局面和氛围。事故发生后，我们班子在深刻的反思的同时，深深感到很多工作出现失误都可以通过自己的后期努力来弥补，而唯独安全工作是不可逆转的，损失也是难以挽回的。痛定思痛，谨就迁钢“9.2”安全事故的惨痛教训在此做出深刻检讨。
一、事故简要经过
2015年7月23日，东华炉窑有限公司与迁钢公司签订了《设备维护检修经济技术协议》，承担热轧作业部加热炉区域设备检修维护项目。
2015年8月18日，东华炉窑有限公司与热轧作业部签订了《一热轧中修安全协议书》, 施工有效期限2015年8月26日至2015年9月6日，施工（检修）内容为加热炉1#-4#炉机械、电气、液压设备的检修及加热炉清渣。
热轧作业部一热轧中修于2015年8月26日开始，东华炉窑有限公司9月2日开始进行一热轧作业区侧压机到R1轧机之间渣沟氧化铁皮清理工作。9月2日11:02分，公司动力作业部一热轧水处理控制中心岗位职工窦宝杰，接到热轧作业部精轧职工张志凯通知开DC3水系统。11:25动力作业部一热轧水处理控制中心岗位职工李雅茹接到热轧作业部一热轧作业区甲班作业长张晓强通知开DC2、DC6水系统（一备一用）。然后按照轧线要求，并根据现场情况陆续恢复DC2、DC3和DC6供水系统。（DC6冲渣水系统于12：38启动，由于水位低停，12：53-12：58第二次启动，仍因水位低停，13：43-13：50启动正常）。
11:32热轧作业部张晓强，告知热轧作业部设备管理室检修计划员李强已联系动力作业部水处理岗位送水，同一时间李强通知东华炉窑有限公司检修负责任人张文儒已联系完送水。12:10东华炉窑有限公司项目负责人杨玉田安排张成家、王恩忠、岳国余等10人去热轧作业部一热轧作业区侧压机到R1轧机渣沟区域从事氧化铁皮清理工作。东华炉窑有限公司职工张成家负责调整厂房内4#加热炉西南角处DC6冲渣水阀开度来控制水流量。然后张成家和王恩忠、岳国余其余9人一起进入渣沟从事氧化铁皮清理作业，作业1小时左右，侧压机到R1轧机段冲渣沟水流量突然增大。13:40左右，东华炉窑有限公司检修负责人金满恒接到现场作业人员张永国电话，说现场水突然增大，冲走7个人。金满恒迅速赶到现场找人，没有找到。后又到动力作业部负责的旋流井寻找，发现旋流井内有人，即刻通知抓斗机司机从旋流井内将王恩忠、岳国余、郭守轩、王志滨、周沛清5人救出后，经送往迁安市人民医院抢救无效后死亡。张成家，祁占树2人失踪，到9月3日早6:10分，2人先后救出，经现场医务人员确认已死亡。
二、事故原因分析
事故发生后，河北省安监局迅速组成了技术调查组、综合调查组,就事故发生原因进行了深入调查取证。公司在迅速启动应急预案的同时，全力配合调查组做好事故调查、取证分析工作。
（一）直接原因。
东华炉窑有限公司在未对DC6系统冲渣水泵是否开启进行确认的情况下，将冲渣水手动阀门流量调至最大并进行作业，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因。
1、葫芦岛市东华炉窑有限公司违反《公司检修作业安全措施》第五条，“借助水流清理渣沟前做好联系确认（确认水泵全部开启），调节阀门待渣沟水流平稳后方可施工作业”的规定。
2、动力作业部水处理控制岗位操作工在接到热轧需供水指令后，未对本区域状况进行查看，在不具备启泵条件下，启泵失败后，多次启泵未通知热轧作业部要水联系人，违反联系确认制度。
3、东华炉窑有限公司在此项目作业过程中安全管理混乱，未对清理粗除鳞渣沟作业存在的危险有害因素进行辨识，未采取安全防护措施，现场安全监护人员作业过程中擅自离开负责监护的现场，未履行安全监护责任。
4、动力作业部在第三次启动DC6系统冲渣水泵前，未再次进行安全确认，启泵后水流将在粗除鳞渣沟内作业的东华炉窑有限公司人员冲入旋流沉淀池。   
5、热轧作业部危险因素告知书辨识不充分，未履行专职人员现场监护职责。
6、设备部监管职责落实不到位。
三、事故暴露的问题及改进措施
“9.2”安全事故的发生给我们敲响了安全生产的警钟，损失惨重，教训深刻。暴露出我们在安全生产工作中还存在着死角和盲区，有章不循，有制不守，习惯性违章操作现象依然存在。安全“红线”、“底线”意识仍然还停留在口头，缺乏系统的行动落实、措施落实。“区域负责”责任落实不到位，外委项目“以包代管”的习惯性思维仍然在部分干部职工中存在。对安全生产的过程管理失之于宽，失之于软，在安全生产工作存在着求关怀、求理解、求谅解的侥幸和浮躁心理。
空前严峻的形势要求我们必须抛弃思想中幻想、工作中的惰性，立即采取空前有效的方法、空前严密的措施和空前严厉的手段，真抓实干，迅速扭转公司安全生产的被动局面。按照国家安监总局、河北省安监局、迁安市委、市政府和首钢总公司要求，我们在深刻反省的同时，振作精神，立即开展了以下工作：
（一）公司分别于9月3日、9月8日召开安全生产紧急会议和安全生产大会，将事故情况及上级领导的有关精神、部署立即传达到每名干部职工，并对下步工作迅速做出安排。9月14日，公司召开相关方安全生产大会，对进一步强化相关方安全管理进行具体安排。会议明确了每名干部职工都要做出四项保证，责任区域无隐患、不违章指挥、不违章作业和安全生产“四不伤害”。
（二）在全公司范围内全面开展了以“杜绝三违，消除隐患，落实责任”为主题的安全生产综合大排查活动。成立了由股份公司总经理为组长，副总经理为副组长的综合大检查领导小组。
按照大检查工作总体安排，安全部、生产部、设备部、能源部、技改工程部、保卫武装部、后勤部等职能部室和各作业部，结合本部门、本单位实际召开专题会议认真研究，制定具体检查方案基础上，于9月9日至20日相继组织开展了自查自纠工作。期间，安全部以简报形式，每天对各专业、作业部自检情况进行发布。经统计，各职能部室、作业部共自检隐患或问题1548项。其中：职能部室查出337项；作业部查出1211项。落实安全罚款83500元。
9月22日至29日，公司综合大检查组抽调各专业精干力量，分“规章制度”、“设备设施”、“职工行为”、“现场环境”四个检查小组，分别对全公司11个作业部进行了督导检查。期间，共检查起重机械、压力容器、电气等设备设施738台套；消防设施102处；检查检修项目施工方案、安全措施、安全协议、安全告知、安全教育、预案演练、交接班、“三规一制”等基础资料277份；各种台账、会议记录100余本。共查出各类隐患问题149项。落实安全罚款26700元。
（三）针对“9.2”事故，不论是公司，还是检修单位的基层管理、岗位职工，无不存在安全意识、素质相对缺乏的问题。迅速在全体干部和岗位职工中开展了“吸取事故教训，严格遵章守制，强化安全生产工作”的大讨论活动。全公司所有班组和作业区组织开展了学习讨论。9月16日，公司邀请省安全专家对公司领导班子成员、机关各部室主要领导及各单位党政一把手、主管安全生产副部长、安全部门领导共62人进行了安全警示教育培训。
（四）进一步规范、完善设备检修操作牌、生产、检修联系协作确认管理制度。针对事故暴露出的问题，9月11日，首钢总公司安全生产委员会副主任吴光蜀到公司现场办公，就进一步规范、完善《设备操作牌管理》、《生产联系协作确认》、《设备检修联系确认》等制度进行调研，并就进一步修订完善生产、检修过程等联系确认制度提出了限期完善要求。目前，生产部、设备部、能源部、技改工程部先后完成了《生产系统联系确认工作管理规定》、《高压电气、能源介质供应联系确认规定》、《设备检修安全确认管理办法》、《技改工程项目联系确认管理规定》等制度的制定、修订工作。
（五）各司其职、密切配合、进一步规范相关方安全管理工作。10月份，安全部会同设备部、人力资源部重点对33个相关方设备检维修单位资质、安全许可手续、安全生产制度建设、规程建立、主要负责人、安全管理人员持证上岗、安全教育档案建立、隐患排查管理等进行了专项检查。对于安全制度、规程不健全、主要负责人、安全管理人员未取得安全生产合格证等5项共性问题，提出了限期整治要求。