2021年3月27日12时10分左右，位于文登区文山路西首惠园北区大门东侧厂房四楼的文登市华鑫服装厂发生一起人员从运货用升降机通道内坠落事故，造成1人死亡。

按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关法律法规的规定，威海市文登区人民政府成立了由区应急管理局、公安分局、市场监管局、总工会、环山办事处组成的威海市文登区人民政府文登市华鑫服装厂“3´27”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），迅速开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了全面认真调查，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

文登市华鑫服装厂（以下简称华鑫服装厂）,住所：文登区文山路春和街61号，成立日期：2013年09月03日，注销日期：2021年04月12日，原统一社会信用代码：91371081077988117G，投资人：李振风，类型：个人独资企业，经营范围：服装加工、销售（依法须经批准的项目，须经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故涉及单位及相关单位基本情况

1. 威海市文登区环山街道办事处夼北社区股份经济合作社（原夼北居委会，以下简称夼北合作社），位于威海市文登区环山街道办事处夼北社区，成立日期：2019年09月10日，统一社会信用代码：N2371003MF1107680Y，法定代表人：蒋延明，集体经济，业务范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。是文登区文山路春和街61号4楼及涉事设备的产权单位。

2. 威海市文东电梯有限公司（以下简称文东电梯公司），住所：山东省威海市文登区天福办泰浩华府36-4号，成立日期：2008年06月03日，统一社会信用代码：91371081675540718A，法定代表人：于正东，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：电梯设计、电梯维护信息咨询;乘客电梯、载货电梯、杂物电梯的销售、安装、维修（特种设备安装改造维修许可证有效期以许可证为准）（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）受害者相关情况

马迎春，死者，男，52岁，身份证号码：37063219690306****，户籍所在地：威海市环翠区*********，系华鑫服装厂投资人李振风的丈夫。负责承租文登区文山路春和街61号相关事宜。2009年3月6日，马迎春注册成立文登市栋鑫服装有限公司并担任法定代表人，住所：文登区文山路春和街61号四楼，该公司2012年7月30日注销，公司生产经营期间使用涉事设备运输物料。

（四）相关人员基本情况

1.李振风，女，身份证号码：37063019651224****，死者马迎春之妻，2013年9月3日，在文登区文山路春和街61号成立文登市华鑫服装厂，企业于2021年4月12日注销，企业生产经营期间使用涉事设备运输物料。

2.丛兵滋，男，身份证号码：37063219710112****，是威海市文登区环山街道办事处夼北社区股份经济合作社成员，从夼北合作社承租文登区文山路春和街61号4楼，转包给华鑫服装厂，涉事设备出现故障时负责联系人员维修。

3.林基壮，男，身份证号码：37063219601011****，原文登市夼北铝合金装潢部（未办理营业执照，已停业）负责人，涉事货运升降设备安装者。

（五）事发地点勘查情况

经威海市公安局文登分局现场勘查调查，现场运货升降机停在一楼，升降机顶部西北角铁板塌下，西北角西侧铁板表面有自上而下的流淌状血迹，升降机地板西北角有血泊。调取现场东侧监控录像，事发当日12时09分监控显示升降机北侧铁门呈虚掩状态，12时09分05秒，铁门突然打开并有灰尘向外喷出，12时10分01秒有人到升降机门口发现情况。

二、事故发生经过、应急处置及善后情况

（一）事发经过

经调查，2021年3月27日12时许，马迎春与李振风、马佳鑫（系马迎春之子）在四楼自家经营的华鑫服装厂办公室内吃午饭。饭后，马迎春在车间西侧询问李振风货梯（指升降机）是没好，李振风回答说不知道。马迎春遂自行向车间东北角的升降机出入口处走去。12时10分左右，李振风听到“呼通”响动后，发现车间升降机出入口处无人，赶紧招呼在场工人宋修明，二人直接由车间东侧的楼梯先后下到一楼升降机出口处查看，李振风发现马迎春坠落到升降机轿厢地板上，口、鼻向外流血。李振风、宋修明和随后赶来的马佳鑫遂用私家车将伤者马迎春送往威海市中心医院救治，后经医院抢救无效死亡。

（二）应急及善后处置情况

2021年3月27日12时10分左右，威海市公安局文登分局环山派出所接110报警台指令：在文山路西首惠园北区大门东侧厂房四楼华鑫服装厂有人从电梯中掉下来。环山派出所迅速安排值班民警出警调查处置，到达现场时，马迎春已经由其家属等人送往医院救治。事发后，威海市公安局文登分局刑侦大队和环山派出所民警对现场勘查调查，调取了事发现场周边监控资料，并对事发现场相关人员展开走访调查。同时，辖区环山街道办事处组织市场监管局、应急管理局等相关工作人员到现场调查。

（三）调查发现的其他情况

1. 经走访调查，位于四楼的华鑫服装厂车间内没有视频监控，经调取现场周边监控录像，结合证人证言，证明事发当日上午7时40分左右，升降机轿厢停在一楼处，位于一楼升降机出入口周边的监控录像证实事发前及事发时该升降机一楼出入口铁门处于虚掩状态，一楼升降机出入口处无人进出和操作该升降机，

2. 2005年，原夼北居委会委托林基壮在文登区文山路春和街61号安装一台简易载货设备，用于上下运输物料。

3. 2008年，丛兵滋通过招商引资，引进马迎春在文登区文山路春和街61号四楼开办服装厂，双方未签订书面合同，马迎春开展生产经营活动期间使用涉事设备运输物料。

4. 2021年3月22日，马迎春联系丛兵滋，告知涉事设备故障，无法正常使用。

5. 2021年3月23日，二楼车间租户于新锋接到马迎春电话，说升降机故障正在找人修理，让其过去帮忙修理，于新锋到场后看到升降机停在一楼，升降机有2个轮脱轨，于新锋和马迎春商量后认为已无法维修，只能找专人修理。然后于新锋也给丛兵滋打电话，告知其升降机不能正常使用，联系丛兵滋找人维修。直至3月27日事故发生，二楼租户于新锋再未使用过此升降机。

6. 2021年3月23日，丛兵滋联系了文东电梯公司，文东电梯公司工作人员宋明涛当天下午到现场查看涉事设备时，设备轿厢停靠在一楼，操作按钮均失效，文东电梯工作人员宋明涛查看后告知丛兵滋该设备已无维修价值，然后离开现场。3月24日，丛兵滋遇到马迎春，当面告知马迎春涉事设备无法维修，不能使用。

7. 事发当天，威海市公安局文登分局环山派出所到位于三楼的新起点午托现场查看时发现三楼升降机出入口用架子等杂物遮挡，向负责人郑利云调查了解，其表示3月24日以来没有使用该升降机。

三、事故造成的人员伤亡情况

本次事故共造成马迎春1人死亡。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）原因

通过事故调查组技术组提供的调查资料证实，马迎春的死亡符合高处坠落的特征，造成马迎春死亡的直接原因为其自行进入升降机出入口发生坠落。

（二）事故性质

现有证据证明，事故发生时马迎春未从事与生产经营有关的活动，且事故发生的时间在非工作时间，结合生产安全事故是“在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失”的规定，调查组通过现有调查证据不能认定“3´27”高处坠落事故属于生产安全事故。

五、防范措施和工作建议

（一）加强无档案起重设备排查摸底。各行业领域主管部门及各镇街要组织开展无档案起重设备排查摸底，摸清底数，建立设备台账，明确设备所有者、设备使用地点、设备用途、设备服务时间等信息，对设备安全使用情况进行评估鉴定。

（二）强化生产经营单位安全教育培训。各行业领域主管部门及各镇街要督促所辖生产经营单位建立健全并严格落实全员安全教育培训制度，制定安全教育培训计划，全面提升从业人员安全意识，确保各岗位从业人员全面掌握本岗位的安全操作技能，了解本岗位的危险因素、防范措施以及事故应急处理措施。

（三）加强现场安全生产管理。要督促生产经营单位加强生活经营活动中的安全风险管控和隐患排查治理，严格落实安全生产规章制度和防范措施，完善重点场所、重点区域和重点部位的安全防护措施，为从业人员提供安全的作业环境。现场安全管理人员要依法依规落实安全管理责任，对发现的事故隐患和违法违规行为要及时纠正、制止和上报。